Herpes zoster insidansı 50 yaş üzeri hastalarda daha yüksektir.
Zona, karakteristik döküntü, ağrı ve özellikle tedavisi zor olan postherpetik nevralji (PHN) ile karakterizedir.
Sistemik virostatik ajanlarla erken antiviral tedavi zosterik deri lezyonlarının iyileşme süresini kısaltabilir ve birçok olguda şiddetli ağrı ve diğer komplikasyonları önleyebilir.
Patofizyoloji:
Zona, sinir sisteminde endojen olarak kalan VZV enfeksiyonunun reaktivasyonu sonucu ortaya çıkmaktadır.
Hem VZV hem de herpes simpleks virüs (HSV) Tip 1 ve 2 herpes virüs grubunun alfa herpes virüs ailesine dâhildir. Suçiçeğine yol açan primer VZV enfeksiyonunun ardından VZV nükleik asitleri duyusal ganglionlarda sessiz (uykuda) kalırlar.
Bu latent faz VZV reaktivasyonuna kadar genelde birkaç dekat devam eder. Primer enfeksiyondan sonra VZV enfeksiyonu genelde yaşamın ortalarında zoster şeklinde tek bir rekürrens gösterir.
VZV’ler duyusal nöronlardan deriye göç eder ve karakteristik grupe papüloveziküler ve daha sonra püstüler döküntü ile giden ağrılı dermatomal zostere yol açar.
Genelde bu ağrılı döküntü çıkmadan önce VZV reaktivasyonu ile etkilenen dermatomda prodromal ağrı ve paresteziler gelişir. Hem deri semptomları hem de akut ağrı geriledikten sonra hastalarda PHN olarak da adlandırılan kronik zoster ağrısı gelişebilir.
Çok az olguda akut ve kronik zoster ağrısı olmasına rağmen döküntü görülmeyebilir (zoster
sine herpete). Bazı olgularda etkilenen ganglionun inflamasyonu beyin omurilik sıvısı aracılığıyla genelde ensefalit olmaksızın menenjite yol açabilir.
Epidemiyoloji
VZV enfeksiyonunun reaktivasyonu seropozitif bireylerin yaklaşık %20’sinde görülür.
Normalde VZV enfeksiyonu(suçiçeği) yaşam boyu bir kez geçirilir. Zosterde, yaşam boyu 300’e kadar semptomatik ve asemptomatik reaktivasyon gözlenmektedir ve ilerleyen yaşla birlikte sıklığı azalan HSV enfeksiyonunun aksine, yaş arttıkça görülme sıklığı artmaktadır.
Zona’nın Kutanöz Bulguları
Zosterden etkilenen hastaların %80’inde deri bulguları ortaya çıkmadan önce yaklaşık 3-5 gün süren değişken semptomlu bir prodrom dönemi dönemi olur. Bundan sonra deri lezyonu olmaksızın dermatomal ağrının gözlendiği tabloya “zoster sine herpete” adı verilir.
Karakteristik zoster döküntüsü genelde tek bir dermatomu tutar (segmental zona). Öte yandan dermatomlar birbiriyle çakışabilir. Vücut orta hattın aşılması seyrektir (zoster dupleks).
Çok seyrek olarak, birkaç sinir segmenti asimetrik olarak örneğin; vücudun iki tarafında tutulabilir. Etkilenen sinir segmentinde dağınık yerleşmiş benekler aşamalar hâlinde ağrılı, asimetrik, tek taraflı eritem hâlini alır.
12-24 saat içinde genelde grupe veziküller belirir. 2-4 gün sonra bu veziküller birleşir. Üçüncü günde veziküller bulanıklaşır ve sonra yaklaşık 7-12 günde kurur. İmmünolojik olarak normal hastalarda döküntünün başlamasından kabukların dökülmesine kadar geçen süre genelde 2-3 haftadır.
Seyrek olarak immün yetmezliği olanlarda deri lezyonlarının aylarca kaldığı ve veziküler döküntünün tekrarladığı kronik bir seyir gözlenebilir.
Zona herhangi bir dermatomda gelişebilir, ancak en sık torasik bölgede ve baş bölgesinde gözlenir. Akciğerler gibi iç organlar ve sinir sistemi de tutulabilir. Zona, diğer sınırlı döküntülerden asimetrik olması, deri lezyonlarının eş zamanlı olarak eritemden vezikül, püstül ve son olarak kruta dönüşmesi özellikleriyle ayırt edilir.
Semptomlar
Olguların çoğunda zosterin klinik bulguları öncesinde ağrı ve parestezi şeklinde prodromal
belirtiler gözlenir. Dermatomal döküntü öncesinde, sırasında veya sonrasında gözlenen ağrı, zosterle ilişkili ağrı olarak adlandırılır. Postzosterik veya PHN, deri semptomlarından sonra beliren veya persiste olan ağrı olarak tanımlanır.
Komplikasyonlar ve Sekel
Deri, göz ve santral sinir sistemini etkileyen akut ve kronik komplikasyonlar oldukça sık görülürken, iç organ komplikasyonları nispeten seyrektir.
Sinir sistemi tutulumu olan zosterin en sık ve önemli komplikasyonu PHN olarak bilinen akut ve kronik ağrıdır. PHN, 4 haftadan uzun süren veya ağrısız bir dönemden 4 hafta sonra ortaya çıkan ağrı olarak tanımlanır. Çocuklarda kronik zoster ağrısı çok seyrektir. PHN ortaya çıkışında yaşa bağlı bariz bir artış gözlenmektedir. Bu tablo 55, 60 ve 70 yaş üzerindeki zoster hastalarında sırasıyla %27, 47 ve 73 oranında gözlenir.
Kadınlarda ve oftalmik zosterli hastalarda PHN daha sık görülmekte iken, immün yetersizlik kronik ağrı gelişimi açısından risk faktörü gibi görünmemektedir.
Tanı & Ayırıcı Tanı
Zoster tanısı genellikle inspeksiyonda asimetrik dermatomal yerleşimli döküntü ve grupe
veziküllerin gözlenmesi ile konur. Atipik lezyonlu hastalarda ve santral sinir sistemini tutan VZV enfeksiyonu şüphesinde laboratuvar yöntemi ile tanı doğrulanmalıdır. Laboratuvar tanısı VZV polimeraz zincir reaksiyonu [polymerase chain reaction (PCR)] ile hücre kültürlerinde direkt virüs saptanması ve VZV’ye karşı spesifik antikor bakısıyla yapılabilir.
Zosterin ayırıcı tanısında başlıca zosteriform herpes simpleksle hemorajik ve büllöz erizipel gibi farklı erizipel formları yer alır. Bunun dışında, ayırıcı tanıda kontakt dermatit, böcek ısırığı, büllöz pemfigoid ve pemfigusvulgaris gibi büllöz dermatozlar düşünülmelidir. Flegmonlar ve pannikülit daha seyrek olarak ayırıcı tanıda yer alır.
Tedavi
Zoster tedavisinde amaç; akut fazda ağrıyı gidermek, zosterik deri lezyonlarının yayılımını ve süresini azaltmak ve Tablo 1’de belirtilen PHN ve diğer akut ve kronik komplikasyonların gelişimini önlemek veya azaltmaktır. Oftalmolojik komplikasyonların acilen bir göz hekimince konsülte edilmesi hayati önem taşımaktadır. Otik zoster gibi diğer kraniyal sinir tutulumlarının da her zaman ilgili branşlara yönlendirilmesi gereklidir. Semptomatik tedavide, döküntünün evresine göre lokal olarak örneğin; ıslak pansumanlar, lotio alba, vioform çinko karışımı ile kurutucu tedavi ve antisepsi şeklinde veya sonraki evrelerde kabukların giderilmesi şeklinde yapılmalıdır.
Antiviral ilaçlarla lokal zoster tedavisinin etkili olmadığı gösterilmiştir ve önerilmemektedir.
Sistemik antiviral tedavi ise iyileşme sürecini kısaltır ve komplike bir klinik seyir beklendiğinde özellikle önemlidir.
Acil endikasyonlar
• 50 yaşın üzerindeki hastalarda herhangi bir zoster lokalizasyonu
• Herhangi bir yaşta baş-boyun yerleşimli zoster
• Gövde/ekstremitelerde ciddi zoster
• İmmün yetmezlik hastalarında zoster
• Ciddi atopik dermatitli ve ciddi egzemalı hastalarda zoster
Rölatif endikasyonlar
• 50 yaşın altındaki hastalarda gövde/ekstremitelerde
Zoster
4 Sistemik antiviral bileşik bulunmaktadır. Bunlar: asiklovir, valasiklovir, famsiklovir ve brivudindir. Bu bileşiklerin tümü oral alınabilir. Yalnızca asiklovir hem enteral hem de parenteral uygulanabilir.
Bugüne dek valasiklovir ve famsiklovir, komplike olmamış zoster tedavisinde dünya çapında en çok kullanılan oral antiviral ilaçlar olmuşlardır ve farmakokinetik özellikleri, biyoyararlanım ve uygulama kolaylıkları sayesinde oral asiklovirden daha üstün bulunmuşlardır. Yanı sıra, sonradan yapılan bir çift-kör randomize çalışmada, valasiklovir ve famsiklovirin immünkompetan hastalarda zosterle ilişkili ağrı ve PHN üzerine etkinliğinin benzer olduğu ortaya konmuştur. Valasiklovir ve famsiklovir 7 gün boyunca oral olarak günde 3 kez, oral asiklovir ise günde 5 kez 800’er mg şeklinde kullanılır. Brivudin ise günde tek doz kullanılabilme avantajına sahiptir.
Sistemik antiviral zoster tedavi endikasyonları
Ağrı Tedavisi
İlk aşamada nonsteroid analjezikler (örneğin; günde 1,5-5 g parasetamol), ek olarak düşük potent opioid analjezikler (günde 200-400 mg tramadol, 120 mg/gün kodein) gerekirse kombine şekilde verilebilir. Ciddi nevraljik ağrıda bir antikonvülzan (400-1.200 mg/gün karbamazepin) eklenebilir. Antikonvülzanlar zonklayıcı ağrıyı azaltabilir, ancak sürekli ağrıda etkili değildir. Bir başka tedavi seçeneği gabapentindir (900-2.400 mg/gün). Aynı zamanda, yaşlı hastalarda antidepresanlar, amitriptilin (10-75 mg), nöroleptikler (20-150 mg/gün levomepromazin) etkili olabilir. Yanıt vermeyen hastalar için son aşamada ‘periferik’ bir analjeziğe ek olarak yüksek potent santral opioid (1,5-1,6 mg/gün buprenorfin; 30- 360 mg/gün oral morfin) endikedir.
Gebelikte Tedavi
Gebelikte zoster mümkünse lokal ve semptomatik olarak tedavi edilmelidir.
EĞİTİM ÖNERİLERİ
AİLE HEKİMLİĞİ EĞİTİMİ
Aile hekimleri, aile hekimliği asistan doktorları ve acilde asm'de çalışan doktorlar, dhy'ye hazırlananlar için faydalı olacak birçok pratik bilgi ve dikkat edilmesi gereken konuya değinilen 8 derslik eğitim.
Toplam Süre: 519 dakika
Video Sayısı: 10
Erişim Süresi: 60 gün
EBOOKLARA GÖZ ATIN: