Çocuklarda parapnömonik efüzyon/ampiyem öncelikle altta yatan bakteriyel pnömoni ile
ilişkili olarak ortaya çıkar. Streptococcus pneumoniae (pnömokok), toplumdan edinilen
Staphylococcus aureus (metisiline dirençli S. aureus [MRSA] dahil) ve grup A streptokok
başlıca neden olan organizmalardır.
Klinik
Parapnömonik efüzyon/ampiyemli çocuklarda en sık görülen belirti veya semptomlar ateş,
öksürük, halsizlik, anoreksi, göğüs ağrısı ve nefes darlığıdır.
Pnömoni için 48 saatlik uygun tedavi sonrasında iyileşmenin sağlanamaması diğer bir
önemli sunum senaryosudur.
İlk değerlendirme
Yukarıdaki klinik bulguları olan çocuklar akciğer grafisi ile değerlendirilmelidir. Orta ila
büyük bir efüzyondan şüpheleniliyorsa, özellikle de serbest akışlı değilse (loküle), plevral
boşlukta sıvının varlığını doğrulamak ve lokülasyonları ve septasyonları değerlendirmek için
toraks ultrasonografi tercih edilen görüntüleme yöntemidir. Kan ve balgam kültürleri (eğer
hasta balgam çıkarabiliyorsa) alınmalıdır.
Plevral sıvı testleri
Eğer torasentez veya plevral sıvı drenajı yapılıyorsa, plevral sıvı analiz için gönderilmelidir.
Aşağıdaki tetkikler için plevral sıvı gönderilmelidir:
•Gram boyama ve kültür (aerobik ve anaerobik).
•Hücre sayımı ve diferansiyel.
•pH, glikoz ve laktat dehidrojenazı içeren biyokimyasal çalışmalar dikkate alınmalıdır.
Klinik yönetim kararlarını etkilemediklerinden, parapnömonik efüzyon/ampiyem olduğu
varsayılan çocuklarda rutin olarak endike değildirler. Bununla birlikte, malignite veya
kollajen-vasküler hastalık gibi enfeksiyöz olmayan bir efüzyon nedeninden
şüpheleniliyorsa faydalı olabilirler.
•Nedeni belirlemeye yardımcı olabilecek ve özellikle çocuğun plevral sıvı alınmadan önce
antibiyotik alması durumunda yararlı olabilecek ek plevral sıvı çalışmaları şunları içerir:
-Spesifik veya geniş kapsamlı polimeraz zincir reaksiyonu (PCR) çalışmaları.
-Pnömokokal antijen tespiti (lateks aglütinasyon çalışmaları).
-Maligniteden şüpheleniliyorsa sitoloji (örn. hücre sayısında lenfositik baskınlık,
mediastinal kitle veya lenfadenopati nedeniyle).
Diğer testler
Neden olan organizmanın belirlenmesinde, ciddiyetin değerlendirilmesinde,
komplikasyonların varlığının ve ilerlemenin izlenmesinde yardımcı olabilecek diğer testler
şunları içerir:
•Tüberküloz için risk faktörleri olan hastalarda aside dirençli basiller için tüberkülin
cilt testi ve balgam (veya mide aspiratları).
•Diferansiyel ile tam kan sayımı.
•C-reaktif protein tedaviye yanıtın izlenmesinde yararlı olabilir.
•Serum elektrolitleri (uygunsuz antidiüretik hormon sendromunu tespit etmek için).
•Tekrarlayan bakteriyel enfeksiyonlar, zayıf büyüme veya enfeksiyona neden olan
organizma olarak Pseudomonas aeruginosa öyküsü olan parapnömonik efüzyonlu
çocuklar, kistik fibroz ve immün yetmezlik açısından değerlendirilmelidir.
Yaklaşımlar değişse de, basit parapnömonik efüzyonların drenaj ve antibiyotiklerle,
komplike efüzyonların ise fibrinoliz ve göğüs tüpü drenajı veya erken cerrahi drenaj
(video yardımlı torakoskopik cerrahi [VATS]) ile tedavi edilmesi gerektiği konusunda
giderek artan bir fikir birliği vardır.
Parapnömonik efüzyonlarla komplike olan pnömonili hastaların çoğunluğunun daha ileri
tedavi için hastaneye yatırılması gerekecektir. Büyük veya loküle efüzyonları olan
çocukların VATS veya fibrinolitik tedavi gerektirebileceğinden, pediatrik göğüs hastalıkları,
pediatrik cerrahi ve pediatrik anestezi uzmanlarının bulunduğu bir merkeze transferi erken
düşünülmelidir.
Antibiyotikler
Parapnömonik efüzyonlu tüm çocuklar antibiyotik tedavisi ile tedavi edilmelidir. Antibiyotik
seçimi başlangıçta şüphelenilen etken organizmaya, hastanın ve yerel popülasyonun
özelliklerine göre yapılır ve daha sonra mikrobiyolojik testlerin sonuçlarına göre
uyarlanır.
•Antibiyotik tedavisinin süresi, drenajın yeterliliğine ve hastanın klinik yanıtına bağlı olarak
bireyselleştirilmelidir. Yaygın bir yaklaşım, ateşin düzelmesinden sonra 2-5 gün boyunca
intravenöz (IV) antibiyotiklere devam etmek, ardından 2-4 haftalık toplam antibiyotik
kürünü tamamlamak için oral tedaviyi sürdürmektir.
Serbest akışlı sıvı
Serbest akışlı sıvıyla parapnömonik efüzyonun tedavisi, koleksiyonun boyutuna ve hastanın
klinik seyrine bağlıdır.
•Küçük plevral efüzyonları olan (örneğin, lateral dekübit radyografide <1 cm'yi
kaplayan veya hemitoraksın <1/4 opaklaştıran) ve solunum sıkıntısı olmayan çocuklar,
genellikle geniş spektrumlu oral antibiyotiklerle ve yakın gözlemle ayaktan tedavi edilebilir.
•Akciğer grafisi ve ultrasonografi ile belgelenen orta veya büyük miktarda serbest sıvı ile
başvuran çocuklara, tek başına antibiyotik tedavisi yerine IV antibiyotiklere ek olarak
küçük kalibreli göğüs tüpü (pigtail kateter) yoluyla plevral drenaj yapılmasını önerilir.
Hastanede yatan, solunum sıkıntısı olmayan ve yakından takip edilen stabil hastalar
için göğüs tüpü yerleştirilmeden 24-48 saatlik antibiyotik tedavisi denemesi kabul
edilebilir bir alternatiftir. Klinik olarak yanıt veren hastaların antibiyotik tedavisine yukarıda
anlatıldığı gibi devam edilir.
•Klinik düzelme ve minimal göğüs tüpü drenajı sağlandıktan sonra göğüs tüpünün
çıkarılması endikedir. Klinik iyileşme, ateşin düzelmesi, beyaz kan hücresi sayımı, solunum
hızı ve kalp atış hızının azalması ve hava girişinin artması ve kendini iyi hissetme hissi ile
gösterilir.
•Göğüs tüpü drenajı ile antibiyotik tedavisine 24-48 saat içinde iyi bir klinik ve
radyolojik yanıt alamayan hastalar için loküle sıvı veya ampiyem için kullanılan
tedavilere (yani fibrinolitik tedavi veya VATS) ilerlemeyi önerilir. Bazı kurumlarda
fibrinolitik tedaviye veya VATS'a geçmeden önce lokülasyonu değerlendirmek için tekrar
ultrason yapılır.
Loküle sıvı veya ampiyem
Ultrasonografi ile belgelenen loküle plevral sıvısı olan hastalar, tek başına antibiyotiklerle,
fibrinolitiklerle plevral kateter yerleştirilmesiyle veya cerrahi tedaviyle (VATS) tedavi
edilebilir.
•Loküle efüzyonlu çocuklarda ilk tedavi seçeneği olarak fibrinoliz ve antibiyotiklerle
birlikte küçük kalibreli göğüs tüpü (pigtail kateter) yoluyla plevral drenajı önerilir. Ancak
erken VATS kabul edilebilir bir alternatiftir ve VATS konusunda deneyimli cerrahların
bulunduğu merkezlerde ilk seçenek olabilir. Seçim, mevcut uzmanlık, maliyet hususları
ve hasta tercihlerinden etkilenebilir. Fibrinoliz ile plevral drenaj çocukların yaklaşık %
80'inde başarılıdır; Tıbbi tedavide başarısız olan geri kalanlara VATS uygulanacaktır.
•Uzun vadeli sonuçlar, birincil tıbbi veya cerrahi tedavi için mükemmeldir, ancak cerrahi
tedavi, daha yüksek tedavi maliyetleri ve muhtemelen daha büyük kısa vadeli
komplikasyonlarla ilişkilidir.
Takip
Parapnömonik efüzyon tedavisi gören çocuklar tamamen iyileşene kadar takip
edilmeye devam edilmelidir. Takip akciğer grafileri, rezidüel semptomları olan veya
başvuru sırasında özellikle şiddetli hastalığı olan hastalar için uygundur.
Not: UPTODATE’ten yararlanılarak hazırlanmıştır (Son erişim: Aralık 2023)
> PRİME ÜYELİK NEDİR?
Prime üye olarak tüm eğitimlere sınırsız erişim sağlayabilirsiniz.
Tek seferlik ödeme ile 3, 6 ya da 12 aylık Prime Üyelik alabilirsiniz.
Prime üyelik en avantajlı ve indirimli eğitim hizmetimizdir.
6 ve 12 Aylık Prime Üyeliklerde tüm ebooklar hediyedir.