Merhabalar arkadaşlar, literatürde güzel hazırlanmış bu derlemeyi (1), 1.ve 2.basamak tedavisine kadar olan bölümü ile paylaşmak istedim. Kaynak bölümündeki linkten yazının alındığı yayın ve yapılan çalışmaların kaynakçalarına ulaşabilirsiniz. Faydalı olması dileğiyle, İyi çalışmalar.
Rekürren oral aftozis (ROA), günümüzde etyolojisi halen çözülmemiş hastalıklar arasındadır ve çoğunlukla sağlıklı kişilerde ortaya çıkar. İdiyopatik veya lokal ve sistemik koşullar ile genetik, immünolojik ve mikrobiyal faktörlerin hepsi patogenezde rol oynayabilmektedir.
Aftöz ülserler; Behçet Hastalığı, Reiter sendromu, rekürren eritema multiforme, Çölyak hastalığı, Crohn hastalığı, ülseratif kolit, AIDS, periyodik ateş, farenjit ve adenit (PFAPA sendromu) gibi bazı sistemik hastalıkların seyri esnasında da görülebilmektedir. Bu nedenle ROA’da tedavi öncesi aftöz ülserasyonlarla ilişkili diğer hastalıklardan ayırıcı tanı yapılmalıdır.
ROA’nın etyolojisi kesin belirlenemediğinden tamamen etkin bir tedavi ve koruma günümüzde mümkün değildir.
Tedavide temel amaçlar; lokal travmatik etkenlerden korumak, lokal immün cevabı baskılayarak ağrı kontrolünü sağlamak, ülser suresini kısaltmak/iyileşmeyi hızlandırmak ve tekrarları ve sekonder enfeksiyonu önlemektir. Tedaviler genellikle palyatiftir ancak hiçbiri kalıcı remisyon sağlamaz.
ROA’li Hastaya Yaklaşım
ROA tedavisinde ilk adım, hastalığın başlamasına sebep olabilecek tetikleyici faktörlerin ve sistemik hastalıkların belirlenmesidir. Hastanın hikayesi ve fizik muayenesi yapılmalı, gereğinde göz muayenesi istenmeli, gastrointestinal sistem semptomları araştırılmalı, bir allerjen hikayesi olup olmadığı öğrenilmelidir.
Hikaye ve fizik muayene sonrası, tam kan sayımı, B12, demir, çinko ve folik asit yetersizliğinin değerlendirilmesi için testler istenmeli, duruma göre tamamlayıcı tedavileri yapılmalıdır.
Kırk ROA hastasında yapılan çalışmada, serum çinko düzeyleri %42,5 hastada düşük bulunmuş ve 1 yıl 220 mg çinko sülfat tedavisi ile atak sıklığında %80-100 azalma olmuştur.
Pişkin ve ark'nın yaptığı bir başka çalışmada ise serum demir, ferritin, folik asit ve B12 vitamin değerlerine bakılmış; B12 düzeyi kontrol gruba göre anlamlı oranda düşük bulunurken, diğer parametrelerde farklılık gözlenmemiştir.
Bir başka çalışmada B1, B2 ve B6 düzeylerine bakılmış, ROA olan hastaların %28,2’sinde B vitaminlerinde eksiklik saptanmış ve replasman yapılan hastalarda belirgin düzelme görülmüştür.
Hikaye, fizik muayene ve laboratuar testleri sonucu malabsorbsiyon belirtisi olan hastalar Çölyak hastalığı açısından taranmalıdır. ROA bazı gıdalarla (fıstık, çikolata, domates ve baharat) tetiklenebilir. Etken olabilecek besinlerin saptanabilmesi için hastalara mutlaka yiyecek günlüğü tutturulmalıdır.
Herpes simpleks viruse (HSV) bağlı ülserasyonları ayırt etmek için aftlardan kültür/PCR inceleme yapılmalıdır. HIV pozitif kişilerde oral ülserlerde, HSV yanısıra diğer viral ve fungal infeksiyonlar, aside dirençli basil infeksiyonları ve neoplaziler de ayırıcı tanıya alınmalıdır.
Mukozal bariyer aftöz stomatitten korunmada önemlidir. Travmanın mukozal bariyeri lokal olarak ortadan kaldırarak, bölgeden bakteri ve allerjen girişine izin vererek, aftöz stomatitlere zemin hazırladığı düşünülmektedir.
Travmaya yol açabilecek sert gıdalar, sert fırçalarla diş fırçalama, bazı dental aygıtlar, dudak veya yanak ısırma gibi hareketlerden kaçınılması önerilmelidir.
Nikorandil ve NSAİD’ler gibi bazı ilaçlar da ROA nedeni olabilir. Premenstruel alevlenen aftlarda yıllık subkutan testosteron enjeksiyonu, bazı olgularda yararlı bulunmuştur. Ek olarak, yüksek östrojen içeren oral kontraseptifler kullanılabilir ancak etki 3-6 ayda
ortaya çıkar.
Emosyonel stres ROA ataklarının ortaya çıkışını tetikleyen bir faktör olarak düşünülmüştür. İstirahat, stresin azaltılması ve hastanın tedaviye inandırılması gereklidir.
Aftla sigara içilmesi arasında negatif epidemiyolojik birliktelik bildirilmektedir. Buradan yola çıkılarak yapılan çalışmalarda nikotin ve biokaninin keratinositlerde anti inflamatuar etkisi gösterilmiştir. Lokal uygulanan nikotin yamaları, sigara içiciliği kadar etkin bulunmamıştır. Çok küçük bir çalışma grubunda, nikotin içeren sakızların ROA’da tam remisyona neden olduğu gösterilmiştir, ancak geniş gruplarla çalışmalara ihtiyaç vardır.
Scully C ve ark.1 tarafından önerilen ROA tanı ve tedavisine algoritmik yaklaşım Şekil 1’de gösterilmiştir.
Rekurren Oral Aftozis’te Güncel Tedaviler
ROA’da tedavi seçimi; lezyonun sayısına, boyutuna, süresine, şiddetine ve rekürrens süresine göre belirlenir (Tablo 1).
Birinci Basamak Tedaviler
Vitamin ve mineral eksikliklerinin replasmanının yanı sıra topikal tedavileri içerir.
Topikal tedaviler ciddi yan etkileri olmadığından ROA tedavisinde ilk olarak tercih edilirler. Asıl etkileri ağrıyı azaltmaktır ve iyileşme zamanının kısaltırlar. Rekürrens veya remisyon hızına etkileri tartışmalıdır.
1- Topikal ve İntralezyonel Kortikosteroidler
Topikal kortikosteroidler, lokal anestezik ve antiinflamatuar ajanların kombine tedavisinden yarar görmeyen hastalarda kullanılır. Çoğu ülkede ise başlıca tedavi topikal kortikosteroidlerdir. Topikal kortikosteroidler, inflamatuar reaksiyonu baskılayarak semptomları azaltır, iyileşmeyi hızlandırır ve aft suresini kısaltır. Ağız mukozasının sürekli hareketi ve salya, yerel uygulamada ilacın etkisini sınırlar. Bu etkinliği arttırmak amacı ile flusinonid ve klobetazol gibi güçlü florlu kortikosteroidler kullanılmaktadır. Sistemik emilimi çok az olan bu ürünlerin günde 5 kez ülserlere uygulanması oldukça etkilidir. Daha uzun süreli oral mukoza teması için, orabaz gibi seluloz bileşikleri ile kombine edilerek kullanılabilirler. Gündüz lokal anestezik, gece trimasinolon orabaz uygulaması ile oldukça başarılı sonuçlar elde edilmiştir.
Pamuklu çubukla uygulama kolaylığı sağlanabilir. Pamuklu çubuğa sürülen ajan 30 saniye lezyon üzerinde bekletilmeli, uygulama sonrasında 30 dakika süreyle herhangi bir besin ya da sıvı alınmamalıdır.
Topikal steroid uygulayamayan veya çok büyük ülseri olan hastalarda gargara, oral sprey veya intralezyonel olarak topikal steroid uygulaması yapılabilir. Major aftlarda 5-10 mg/ml ile 40 mg/ml arası dozlarda, 2-4 hafta aralıklarla, intralezyonel triamsinolon asetonid uygulaması ile başarılı sonuçlar elde edilmiştir. Betametazon likid veya deksametazon eliksir 0,5 mg/5 ml dozunda, günde 3 kez gargara şeklinde uygulanabilir.
Beklametazon dipropiyonat aerosol sprey, yumuşak damak ve orofarenks lezyonlarında kullanılabilir. Topikal steroidlerin uzun dönem ve/veya tekrarlayan kullanımı ile adrenal supresyon nadiren ortaya çıkabilir. Bu durum daha çok %0,05 fluosinonid ve betametazon iceren gargara gibi güçlü steroidlerin kullanımı ile bildirilmiştir.
2- Amleksanoks
Antiinflamatuar ve antialerjik etkili olup, ROA tedavisinde yararlıdır ancak kesin etki mekanizması bilinmemektedir. Ülser üzerine %5 pat formunun günde 2-4 kez uygulanması ile ülser boyutunda ve ağrıda azalma, iyileşme hızında artma olmuştur. Amleksanoks pat için yan etki nadiren uygulama yerinde oluşan geçici kaşıntı ve yanmadır.
3- Antimikrobiyal Gargaralar
ROA’da antimikrobiyal ajanlar, antimikrobiyal etkilerinden çok, antiinflamatuar ve analjezik etkileri için kullanılır. Lokal antiseptik ve antiinflamatuar ilaçlarla tedavi atak süresini kısaltır.
Klorheksidin glukonat: Klorheksidin glukonat, ROA’ın semptomatik tedavisinde kullanılır. %0,2 klorheksidin glukonat gargara ve %1 jel sprey formu mevcuttur.
Son yıllarda yapılan çalışmalarda aft suresini azalttığı, aftsız gün sayısını arttırdığı gösterilmiştir. Aft nedeni ile ağız hijyeninin güçlükle sağlandığı birçok hastada tedaviye yardımcı olur. Sekonder infeksiyonu azaltarak fayda sağlar ve sıklıkla topikal kortikosteroidlerle birlikte kullanılır. Tadının kötu olması nedeni ile tedaviye uyum güç olabilir. En önemli yan etkisi, uzun dönem kullanıma bağlı dilin ve dişlerin kahverengi boyanmasıdır.
Benzidamin hidroklorid gargara: Plaseboya göre ülser iyileşmesinde üstünlüğü yoktur, ancak ağrıyı azaltır.
Tetrasiklinler: Tetrasiklinli ağız gargaraları iyileşme süresini ve ağrıyı azaltırken, rekürrens süresine etkileri yoktur. Stabilite problemi nedeni ile sabit bir tetrasiklin gargarası hazırlanamamaktadır. Bu nedenle, 10 ml suyla bir kapsül tetrasiklin (250 mg) toz halindeki içeriği karıştırılarak gargara şeklinde kullanımı önerilir. Ağızda metalik tat, farenkste kısa süreli yanma hissi ve oral kandidiyazise neden olabilirler.
4- Sukralfat
Sukralfat, suda erimeyen aluminyum hidroksit ve sakaroz sulfattan oluşur. Peptik ülser tedavisinde kullanılan, ağrıyı hızlıca rahatlatan bir antiasittir. Süspansiyon halinde 3 ay süre ile günde 4 kez 5 ml kullanımı, ağrı ve aft suresini azaltır.
5- Hidroksipropil seluloz/Zilaktin
Mukozal yapışma özelliği olan topikal bir ilaçtır, ülserasyonları travma ve irritasyondan koruyarak, geçirgen olmayan bir bariyer görevi görmektedir. Bu tür bir kaplama, saatler süren rahatlama sağlayabilmektedir. Ancak ilk uygulandığında, birkaç saniye şiddetli bir yanma hissi yaratabileceği konusunda hastaları uyarmak gerekir.
6- Topikal/Lokal Anestezikler
Lokal ve semptomatik olarak etki gösteren topikal aneztezikler, lezyon üzerine direkt uygulanarak ağrıyı hafifletir ve atak süresini kısaltır. Ağrıyı azaltmada etkili lokal anestezikler; %2’lik lidokain jel veya sprey, diklokain ve benzokaindir.
İkinci Basamak Tedaviler
Topikal tedavinin yetersiz kaldığı, ağrının çok şiddetli olduğu, major ya da uzun suren aftı olan hastalarda ikinci basamakta sistemik tedavi tercih edilebilir.
1- Sistemik Kortikosteroidler
Akut alevlenmelerde ve major aftlarda, oral veya intravenöz steroidler önerilir. Prednizolon veya eşdeğeri (10-30 mg/gün dozunda) atak sırasında aft süresini kısaltma amacı ile verilir. Betametazon ve deksametazon eliksirleri de kullanılabilir. Aktif lezyonlar için, günde 3 kez 5ml şurubun ağız mukozasında 1 dakika bekletilip yutulması önerilir. Başlangıçta 10 gün,
sonrasında günde 2 kez 5 ml ile 1 ay devam edilip, daha sonra doz kademeli azaltılarak tedavi sonlandırılır. Hastaların çoğunda bu tedavi ile remisyon sağlanır, ancak yeni ülserlerin gelişimi engellenemez. Yapılan bir çalışmada prednizon 40 mg, günde 1 kez, 5 gün boyunca; sonrasında 1 hafta boyunca 20 mg günaşırı verilmiş, ek olarak topikal triamsinolon
asetonid %0,1 veya %0,2 günde 4 kez uygulanmıştır. Bu uygulama ile 13
hastadan 12’sinde tam remisyon gözlenmiştir. Yan etkileri nedeni ile
uzun dönem kullanımdan kaçınılmalıdır.
2- Kolşisin
Hastaların birçoğu kolşisine çok iyi yanıt verir. Aft sayısında, süresinde, ağrıda ve sıklığında azalma olur. Önerilen en az 4-6 hafta boyunca, 1-2 mg/gün dozunda oral olarak verilmesi, sonrasında tolerabilite ve klinik yanıta göre uzun dönem tedavi ile takiptir. Tedavinin kesilmesi ile aft tekrarı sıktır. Şiddetli ve dirençli olgularda, kolşisin monoterapisine yanıt yetersiz ise, talidomid, pentoksifilin, prednizolon, immunsupresif veya interferon alfa ile kombinasyon tedavileri denenebilir.
3- Talidomid
Talidomid, kortikosteroid tedavisine yanıt vermeyen hastalarda tercih edilen, major aftlarda düşük dozlarda (50 mg/gün) bile etkili olabilen, immunsupresif ve sedatif etkili bir ilaçtır. Genel kullanım dozu 100-300 mg/gün olup, doz bağımlı etki 7-10 gün içinde gözlenir. Tedavinin kesilmesinden yaklaşık 3 hafta sonra rekürrens olabilir. Dirençli ROA
tedavisinde kolşisin ile birlikte kullanılabilir, ama ciddi yan etkiler görülebileceğinden dikkatli olmak gerekir. HIV pozitif ve negatif oral aftlı hastalarda yapılan acık ve çift kör
çalışmalarda, her iki durumda da talidomidin klinik yararı gösterilmiştir.
4- Doksisiklin
Preshaw ve ark. tarafından yapılan, plasebo kontrollu bir çalışmada, doksisiklin 20 mg, günde 2 kez, 90 gun boyunca verilmiş, doksisiklin alan grupta aftsız geçen sure daha uzun bulunmuştur.
Fiziksel Tedaviler
Hidrojen peroksit %0,5 solüsyon, gümüş nitrat %1-2’lik solüsyon veya gümüş nitrat kalem ile koterizasyon eskiden beri bilinen, etkili yöntemlerdir ve aft suresinin kısalmasına belirgin etkileri vardır. Gümüş nitrat kullanılan randomize, plasebo kontrollü bir çalışmada, bu uygulamanın ağrının şiddetini azalttığı ve yan etkilerinin olmadığı, ancak iyileşme
süresini etkilemediği gösterilmiştir. Minör aft icin CO2 lazer uygulanan 18 hastanın 16’sında ağrıda azalma görülmüştür. Cerrahi debridman kısa donemde faydalı olsa da, uygulanabilirliği ve hasta uyumu zordur.
Sonuç
Günümüzde bircok insanın yaşam kalitesini olumsuz şekilde etkileyen ROA’ların etyolojisinin multifaktoryel olması ve halen netlik kazanmaması, tedaviyi de güçleştirmektedir. ROA tedavisinde en önemli basamak, ayırıcı tanının doğru yapılmasıdır. ROA hastalarında kişiye uygun yaklaşım ve tedavi yöntemi başarı sağlayabilir. Uygulanan tedavilerde etkinlik ve yan etki acısından denge iyi sağlanmalı, hastalık için yapılan tedavi hastalıktan daha fazla morbiditeye neden olmamalıdır. Etyolojilerin aydınlatılmasını
sağlayacak çalışmalar, tedavide de yeni ufuklar açacak ve bu hastalığın
giderilmesini mümkün kılabilecektir.
Kaynaklar
1-Topkarcı, Z. (2012). Zorlu Oral Hastalıklarda Güncel Tedavi: Rekürren Oral Aftozis. Archives of the Turkish Dermatology & Venerology/Turkderm, 46.
Uzm. Dr. M. Burak Ölmez
EĞİTİM ÖNERİLERİ
AİLE HEKİMLİĞİ EĞİTİMİ
Aile hekimleri, aile hekimliği asistan doktorları ve acilde asm'de çalışan doktorlar, dhy'ye hazırlananlar için faydalı olacak birçok pratik bilgi ve dikkat edilmesi gereken konuya değinilen 8 derslik eğitim.
Toplam Süre: 519 dakika
Video Sayısı: 10
Erişim Süresi: 60 gün
EBOOKLARA GÖZ ATIN:
コメント