Herkese merhabalar, soğuklar geldi, kış kapıda! Önümüzdeki günlerde acil servislerde önem arz eden güncel ve önemli bir konuya değinmek isterim.
Acil servise baş dönmesi, baş ağrısı, bulantı-kusma semptomlarıyla çok sayıda hasta başvurur. Bu hasta grubunda en korkulan 2 durum Akut Koroner Sendrom ve Serebrovasküler hadiselerdir. EKG çekilir, kardiyak enzimler alınır, Beyin Tomografisi ve Difüzyon MR’a varıncaya kadar görüntüleme yöntemleri yapılır. Peki ya bu semptomlarla gelinen hastalarda kardiyak değerler ve görüntülemeler normalse?
Gelin bir olgu üzerinden bu durumu irdeleyelim:
42 yaşında erkek hasta bayılma ve bilinç kaybı olması şikayetleri ile durumu fark eden arkadaşlarının ambulansa haber vermesi üzerine Acil servise 112 ile getiriliyor.
Acil servise geldiğinde bilinci açık, uykuya meyilli ve halsiz görünen hastaya şikayetleri soruluyor. Son 10 gündür ara ara baş ağrılarının olduğunu, bugün banyoya girdikten sonra göğüste hafif ağrı ve nefes almakta güçlük çektiğini hatırladığını, sonrasında bayıldığını ve geri kalan kısmı hatırlamadığını aktarıyor.
Acil serviste yapılan fizik muayenede:
· Bilinç: Yarı açık, öykü verebiliyor.
· Pupiller: Normal, ışık reaksiyonu var.
· Kan basıncı: 130/90 mmHg
· Nabız: 120/dk.
· Solunum sayısı: 25/dk.
· Vücut sıcaklığı: 37.2 ºC
· Baş yüz ve boyun muayenesi: Normal. Kulaklarında uğultu olduğunu söylüyor.
· Solunum sistemi: Dispneik, göğüs ağrısı tarifliyor.
· Dolaşım sistemi: Elektrokardiyogramı normal görünümde, taşikardik.
Hastaya ne olmuş olabilir?
Hastada birçok tanıyı ekarte etmeden önce banyodan çıktıktan sonra senkop tariflemesi bize ilk etapta CO zehirlenmesi olabileceğini düşündürmelidir. Kış aylarında da soba zehirlenmelerine bağlı çokça gördüğümüz ve önemli durumlardan birisi olan CO (karbonmonoksit) zehirlenmelerine değinmeye çalışacağım.
Karbonmonoksit (CO); renksiz, tatsız ve kokusuz ve zehirlenmesi en sık bildirilen toksikolojik kaynaklı ölüm nedenlerindendir.
Ø CO zehirlenmesine bağlı beklenmeyen ve istenmeyen ölümler özellikle kış aylarında ve havaların soğuk olduğu bölgelerde artmaktadır.
Ø Ülkemizde, özellikle de havalandırması yetersiz olan küçük alanlarda bacasız soba, mangal ve şofben kullanımı CO zehirlenmesine yol açmakta ve bu hastalar sık olarak acil servislere başvurmaktadırlar.
KARBONMONOKSİD ZEHİRLENMELERİNDE RİSK GRUPLARI
Yangından kurtulanlar
İtfaiyeciler ve yangına müdahale edenler
Kalorifer yakıcıları
Kapalı otopark çalışanları
Boya fabrikası çalışanları
Yoğun trafikte profesyonel sürücüler
Kışın, lodos ve ters rüzgarda izah edilemeyen klinikle başvuran hastalar
Soba yanan odada uyuyanlar
Karbonmonoksit, solunduktan sonra akciğerler aracılığıyla kana geçer. Karbonmonoksitin hemoglobinle birleşmesi sonucu karboksihemoglobin (COHb) oluşur. CO’in hemoglobine bağlanma yeteneği oksijenden 200-300 kat fazladır. Vücudumuzda yer alan oksijen azalarak karbon monoksit ile yer değiştirir. Kan dokulara yeterince oksijen taşıyamaz.
Karbonmonoksit zehirlenmelerinin klinik belirtileri nelerdir?
Karbonmonoksit zehirlenmesinin belirtileri çok ayırt edici olmayabilir!
Öykü en değerli bulgular yumağıdır. Şüphe!
Fizik muayenenin tanıda yeri sınırlıdır.
“Aynı evi, okulu, işyerini vs. paylaşan diğer kişilerde benzer yakınmalar var mı?”, “Bozuk ocak-fırın vs. var mı?”, “Isınma nasıl sağlanıyor?” gibi soruların yanıtlarının öğrenilmesi gereklidir.
EN SIK GÖRÜLEN KLİNİK BULGULARBaş ağrısıBaş dönmesiKonfüzyonBulantı-KusmaYorgunlukGöğüs ağrısıNefes darlığıBilinç kaybı
Kalp ve beyin gibi yüksek oksijen ihtiyacı olan organlar CO zehirlenmesi ile kolayca disfonksiyonel olabilirler. CO zehirlenmesine bağlı gelişen semptom ve belirtiler, nörolojik ve miyokardiyal oksijen gereksiniminin artması ile daha da belirginleşir.
KARBOKSİHEMOGLOBİN DÜZEYİNE GÖRE KLİNİK BULGULAR
« CO zehirlenmelerinde klinik durum COHb düzeyi ile ilişkilidir.
« Normal serum karboksihemoglobin düzeyi % 0.4-0.7 arasındadır.
« Sigara içenlerde serum COHb düzeyi daha yüksektir. (%5-10)
<%10 : Semptom yok
%10-20 : Bulantı, yorgunluk, taşipne, duygusal dengesizlik, konfüzyon, sakarlık
%21-30 : Baş ağrısı, efor dispnesi, anjina, görme duyusunda değişiklikler, çevreye uyumda hafif yetersizlik, tehlikeye karşı tepki vermede zayıflık, hafif güç kaybı, duyularda zayıflama
%31-40 : Baş dönmesi, sersemlik, bulantı, kusma, görme bozuklukları, karar almada yetersizlik
%41-50 : Bayılma, bilinç değişiklikleri, unutkanlık, taşikardi, taşipne
%51-60 : Nöbetler, koma, belirgin asidoz, ölümle sonuçlanabilir.
%60 üzeri : Ölüm
KARBONMONOKSİT ZEHİRLENMELERİNDE TEDAVİ YAKLAŞIMLARI
Tedavide hastanın CO bulunan ortamdan hızla uzaklaştırılması ve destekleyici oksijen verilmesi öncelikli olmalıdır.
Hastaya temel yaşam desteği (havayolu, solunum, dolaşım) yaklaşımı yapılarak, ”ilk fırsatta geri solumasız maske ile %100 oksijen uygulamasına geçilmelidir.”
Komadaki hastalarda ise %100 oksijen endotrakeal tüp yoluyla verilmelidir.
%100 OKSİJEN TEDAVİSİ
Normobarik oksijen tedavisi (NBO)
Hiperbarik oksijen tedavisi (HBO)
Oda havasında COHb yarılanma ömrü 4-6 saat***
NBO—— 50-80 dk ***
HBO—– 23-30 dk ***
Tedavi seçimi ve yanıtı değerlendirmede:
Klinik bulguların değerlendirilmesi COHb düzeyinden daha değerlidir!
NORMOBARİK OKSİJEN TEDAVİSİ
CO zehirlenmesi olasılığı olan tüm hastalara başlanır. Sürekli oksijen tedavisine; ”hasta asemptomatik olana kadar veya COHb seviyesi %10’un altına ininceye kadar devam edilir.” Kardiyovasküler veya akciğer semptomu olanlarda %2’nin altına indirilmelidir. Hasta yeniden değerlendirilir, semptomlar devam ederse HBO düşünülür.
HİPERBARİK OKSİJEN TEDAVİSİ
Basınç altında % 100 oksijen verilerek yapılır. %100 oksijen tedavisinde semptomları gerilemeyen hastalara yapılır.
Karbonmonoksit zehirlenmesindeki HBO tedavisinin primer amacı ”gecikmiş ya da kalıcı nörolojik hasarı” engellemektir.
HBO TEDAVİSİNİN ENDİKASYONLARI
Geçici bilinç kaybı
Koma veya nöbet
İskemik EKG değişiklikleri
COHb düzeyi> %15 olan gebe
Fokal nörolojik defisit
Baş ağrısı, bulantı olup COHb seviyesi %40 üzerinde ise
Dirençli metabolik asidoz
HİPERBARİK OKSİJEN KULLANILMAMASI GEREKEN DURUMLAR
Uzamış dıştan kalp masajı
Amfizem ve kronik bronşit varlığı
Hemodinamik olarak stabil olmayan hasta
HBO TEDAVİSİ KOMPLİKASYONLARI
Nöbet
Orta kulak ve sinüs barotravması
Pulmoner barotravması
Vasküler gaz embolisi
HBO tedavisi için ”tek ve kesin kontrendikasyon tedavi edilmemiş PNOMOTORAKS’ tır.”