Önceki yazılarımızda da aralıklı değindiğim “kendi değerlendirme yöntemimi” (ki eğitimini sizlerde aldınız dostlar) bazı yerlerine vurgu yaparak bu yazıyı yazmak istedim.
Hasta değerlendirmeyi formülize edersek; Anamnez-Fizik muayene= Ön tanılar+Laboratuar/Görüntüleme = TANI şekli ile öğrendiğimiz hasta muayene ve tanı yöntemini; günümüz şartlarında günlük pratikte “Hızlı tanı-Hızlı tedavi” ve “Tetkik et-Ekarte et” şekli ile hastaları yetiştirmek için yaklaşımımızı modifiye etmek zorunda da kalıyoruz.
Bu şekilde de hasta bakılmakta, ancak her değerlendirme metodunda olduğu gibi sistematik gidilmediğinden “bazı tanılar-ön tanılar” gözden kaçabiliyor arkadaşlar. Veya adını baştan koyabileceğimiz durumlara gereksiz ekstra tetkik yapmak zorunda da kalabiliyoruz. Bizim mesleğimiz bir tür bulmaca gibi. Çoğu zaman hastalıklar 2+2=4 şeklindedir. (Tabi her zaman değil, onlarda olgu sunumu oluyor haliyle ). Ekarte edilecekleri ekarte ederek veya eldeki verilere bakarak (muayene ve lab vs) “ön tanılar” oluşturup en sonunda adını koyma ve tedavisini verme sanatıdır tıp pratiği. Tabi bu pratiği geliştirmek her şeyde olduğu üzere; sürekli yaparak veya yapan kişinin yanında eğitimini alarak olan şeyler. Bir de tabi insan hayatı olduğu için ince bir ayar ve dikkat gerektiriyor.Her yiğidin ayrı yoğurt yiyişi vardır atasözüne de saygı duyarak, hasta değerlendirmede kendi yaklaşımımı tekrar hatırlatayım.
Örnek Vakalar üzerinden gidelim.
VAKA: Göz kararması- bayılayazma (presenkop) tarifleyen 50 yaş erkek/kadın hasta.
Sorularımız?
· Her işin başı önce vitaller! ANTSpo2 nedir? (Örnek: Hastada hipotansiyon var ise, neden? diyerek kardiyak-damarsal patolojiyi aklımızın bir köşesine atarız mesela)
· Ne zaman başladı? Ne zamandır vardı, önceden de oluyor muydu? (Akut-kronik bir durum mu? Ayrım için çok önemli bir soru!)
· Arttıran azaltan pozisyon, hareket, durum vs var mı?
· Nasıl bir vasıfta? (Örn: Ağrıda ; sancı (kolik), batar veya sıkıştırır vb gibi mi?)
Bizim vakamızda baş dönmesi(vertigo) mu? –dengesizlik/göz kararması (dizzness) mı? tarifliyor ile ayrım önemli!
· Ek şikayetler var mı? (Bulantı, kas güçsüzlüğü, görme bozukluğu gibi)
· Kullandığı ilaçlar? Yeni başlanan ilaçlar? Önceki hastalıklar?
Sorular hastanın şikayetine göre yön bularak bu sorular devam edebilir. Çember çok genişten alınıyor bu şekilde ve daraltılarak (ekarte ederek) birkaç ön tanıya düşürüyor ve gerekli laboratuar veya görüntüleme tetkiklerini istiyoruz.
Hastayı kafada şematik olarak kurmakta (hayal etmekte) fayda var. O yüzden özgeçmiş kısmı olarak şikayet-hikaye den sonra gelen kısmı biraz öne çekerek bakmanızda fayda olabilir. (Soygeçmiş poliklinik hastalarında da özellik kazanır, acilde nadiren duruma göre sorulmasında fayda olabilecek zamanlar olabilir).
ÖRNEK VAKA-DURUM (lara) dönelim tekrar:
1-50 yaş kadın hasta BİLİNEN (KAH hastası metoprolol 50 mg kullanıyor) göz kararması şikayeti ile geldi. Vitallerinde 90/60 mmHG dikkat çekici!
2-50 yaş erkek hasta BİLİNEN (BPH hastası tamsulosin 0.4 mg 10 gündür kullanmaya başlamış) baş dönmesi-göz kararması şikayeti ile geldi. Vitaller normal.
3-50 yaş Erkek hasta BİLİNEN ( HT, DM (10 senedir) hastası metformin 2×1000 lercadipin 10 mg kullanıyor) ani başlayan göz kararması-baş dönmesi şikayeti ile geldi. Vitallerde hipotansiyon, taşikardi dikkat çekici!
4-70 yaş Kadın hasta BİLİNEN hastalığı yok ani başlayan göz kararması ve baş ağrısı şikayeti ile geldi. Vitaller normal. Fizik muayene de ense sertliği saptandı!
· Hastanın önceki hastalıkları ve kullandığı ilaçları, alışkanlıkları (sigara ve alkol) o anki şikayetlerinin primer nedeni veya sonucu olabilir arkadaşlar. Sistematik olarak “sisteme de notlar aldığınızda” veya hastayı danıştığınız “uzman” için de önemli noktalardır. Sonuçta bazen telefon ile çözmeye çalışılacak veya yönlendirecek (o yüzden ip uçları önemlidir!)
· Hasta veya yakını ACİLE gelirken az oranda bilinçli olan veya “kriz” anında aklına gelenler HARİÇ, yanlarında kullandıkları ilaçları getirmezler. O yüzden SGK medulla sisteminden https://medeczane.sgk.gov.tr/doktor/login.jsp hastanın kimlik bilgileri ile önceden kullandığı ilaçları veya raporlu hastalıklarına göz atmanız önemlidir. (Mümkün ve gerekli hastalarda çok önemlidir!)
· Özgeçmişte kalp kapak hastalığı olup coumadin kullanan bir hastaya en azından yapılacak tedavinin İM (intramüsküler) olmaması gerektiğini anlamanıza yardımcı olur örneğin.
· Vakalara sistematik yaklaşıp anamnez ve fizik muayene kısmı ile bazen direkt tanı konulabilir (Laboratuar tetkikleri ya tanıyı destekler veya ekarte ederek diğer tanıları dışlamanıza yardımcı olabilir) kısaca hızlanırsınız.
Bizde tabi ki hangi hastaya hangi soruları sormalı? Hangi cevabı verdiğinde yine başka hangi soru ile konuyu yönlendirme kısmı zamanla olacak durumlardır. Ancak eldeki bazal bilginiz bile sistematik yaklaşarak çoğu hastalığa tanı koymanıza yardımcı olur.
Yukarıdaki örnekler örneğin sistematik yaklaşmazsanız; bir üst kısımdaki sorulara girerek çemberi çok genişten almanıza yol açar (yine sorulması gereken sorulardır her hastaya tabi ki durumuna ve ön tanılarınıza göre) vakit kaybettirebilir. Hızlıca tetkik kısmına geçersiniz, ön tanısız tetkik yapmak da bildiğiniz “yaylım ateşine benzer” ya vurursunuz veya hiç vuramazsınız.
Vakalara dönelim:
1-Bilinen KAH hastası metoprolol (b-bloker) kullanıyor. İlk sorulacak sorulardan biri; ilacı fazla atmış olabilir mi? olmalıdır. KAH hastası olduğundan akut kardiyak sorun gelişmiş olabilir mi? (Myokard enfarktüsü- EKG, trop? Bakmalı!). Koronerlerde darlık vs sorun olan hastanın serebral damarlarda da akut sorun (BT?) olabilir mi? gibi, bu ön tanılar akıla gelmeli muayene sonrası “gerekli” olanlar istenmelidir.
2-BPH hastasında yeni başlanmış olan alfa bloker de bu semptomu yapabilir. Hastaya sorulmaz ise (veya araştırılmaz ise) gözkararması, baş dönmesi veya bayılma gibi şikayetler ile geldiği hastanede size 10 gün önce başlanmış prostat ilacından büyük ihtimalle söz etmeyebilir. Sizde teknolojinin son imkanlarını kullanıp BT ve MR çektirseniz de bu tanıyı koyamazsınız.
3-Bu hastada bilinen “arter hastalığı” nedenleri olan kronik hastalıklar (hipertansiyon, diyabet, hiperlipidemi, sigara ve yaş (65 yaş vs)) tek başına bile akut gelişen şikayetlerde acaba “arter” sorunu mu? diye düşündürmelidir (SVO, MI, yeni gelişen aritmi, disseksiyon, anevrizma vs vs gibi). Bu hastalar “aynı şikayetle gelmiş” kronik hastalığı olmayan hastalardan daha “garantici” davranmamız gereken hastalardır. Örneğin bu hastalarda “bir de troponin görelim deriz eğer hastanın diyabeti var ise gibi”.
4-Bu vaka yaşlı bir hasta, akut gelişmiş bir şikayetle bize başvurdu. “Bilinen kronik hastalığı yok” demek olmadığı anlamına gelmediği gibi (öncesinde tanı konulamamış olabilir!) hastanın tek başına ileri yaşı bile akut gelişen durumlarda; SVO, damarsal problem (kanama, iskemi vs.) gibi akıla getirmelidir (BT?). Bu hastada başağrısı ile beraber nörolojik semptom da BT imkanı var ise mutlaka bakılmalıdır. (SAK ön tanılar içindedir).
Hastayı değerlendirmeye başladıktan sonra (ki bence en ideali vitalleri alınmış şekilde olsa veya sizler vitallere bakıp) üzerine olası ön tanıları ekleyerek ve çıkararak “çemberi” daralta daralta en sonunda hedefi vurma şeklinde hastayı hızlı tanı =hızlı tedavi= hızlı taburcu etmeye başladığınızı göreceksiniz. Bu arada tabi ki “sürekli okuyarak” kendinizi geliştirmeye, önceden öğrendiğiniz hastalıkları pekiştirmeye, herzaman kitabi olarak gelmeyebileceğini de tecrübe edenlerden ve bazen tecrübe ederek öğrenmeye başlayacaksınız (Elbette acı tecrübe de olmadan umarım). Bir de kıdemlilerinizin söylediklerini veya bizim yazdıklarımızı dahil her zaman sorgulayınız. Tıp sürekli gelişen ve değişen bir bilim dalı. Kısaca derya deniz. Hepimize kolay gelsin.
İyi çalışmalar diler sizlerden de katkı, yorum ve püf noktalarınızı bekleriz.
EĞİTİM ÖNERİLERİ
AİLE HEKİMLİĞİ EĞİTİMİ
Aile hekimleri, aile hekimliği asistan doktorları ve acilde asm'de çalışan doktorlar, dhy'ye hazırlananlar için faydalı olacak birçok pratik bilgi ve dikkat edilmesi gereken konuya değinilen 8 derslik eğitim.
Toplam Süre: 519 dakika
Video Sayısı: 10
Erişim Süresi: 60 gün
EBOOKLARA GÖZ ATIN: