ACİL SERVİSTE TAŞİKARDİ
- 9 Ağu
- 6 dakikada okunur
Acil servis hekimliği, belirsizlikler ve zamanla yarış içinde karar verme sanatıdır. Önünüze aniden gelen, monitörde kalp hızının 150/dk'nın üzerinde olduğu bir hasta, bu sanatın en sık icra edildiği senaryolardan biridir. Taşikardi, sık karşılaşılan bir durum olmasına rağmen, her seferinde sistematik bir yaklaşım gerektirir. Yanlış bir adım, stabil bir hastayı anstabil hale getirebilirken, doğru ve zamanında müdahale hayat kurtarır.
Adım 1: İlk Değerlendirme ve O Kritik Soru: Hasta Stabil mi, Anstabil mi?
Tüm acil tıp algoritmalarının babası olan ABCDE yaklaşımı burada da altın standarttır.
A (Airway): Hava yolu açık ve güvende mi?
B (Breathing): Solunum yeterli mi? Hipoksi var mı? Oksijen desteği sağla.
C (Circulation): Dolaşım nasıl? Damar yolu aç, monitörize et, kan basıncını ve nabzı sürekli takip et. 12 derivasyonlu EKG çekmeye hazırlan.
Bu ilk değerlendirme sırasında kendinize sormanız gereken en hayati soru şudur:
HASTA HEMODİNAMİK OLARAK ANSTABİL Mİ?
Anstabilite bulguları, taşikardinin organ perfüzyonunu bozduğunu gösteren kırmızı bayraklardır:
Hipotansiyon: Sistolik KB < 90 mmHg.
Akut Mental Durum Değişikliği: Ajitasyon, konfüzyon, letarji.
Şok Belirtileri: Soğuk, soluk, nemli cilt, kapiller geri dolum zamanında uzama, azalmış idrar çıkışı.
İskemik Göğüs Ağrısı: Taşikardinin miyokardiyal oksijen arz/talep dengesini bozduğunu düşündüren anjinal tipte ağrı.
Akut Kalp Yetersizliği Bulguları: Dispne, ortopne, pulmoner raller
Eğer bu sorunun cevabı "EVET" ise
Anstabil Taşikardi Yönetimi: ACİL SENKRONİZE KARDİYOVERSİYON
Protokol:
1. Hastayı Bilgilendir (Mümkünse): "Kalbinize normal ritmini geri kazandırmak için küçük bir elektrik şoku uygulayacağız" gibi basit bir açıklama yapın.
2. Sedasyon ve Analjezi: Bu işlem ağrılıdır. Hastanın bilinci açıksa mutlaka sedasyon uygulayın. Ketamin (0.5- 1 mg/kg), Midazolam (1-5 mg) veya Propofol (0.5-1 mg/kg) gibi kısa etkili ajanlar tercih edilebilir.
3. "SYNC" Düğmesine Bas!: Bu en kritik adımdır. Defibrilatörün senkronizasyon moduna alınmaması, şokun R dalgası yerine T dalgasına (vulnerabl periyot) denk gelmesine ve Ventriküler Fibrilasyon (VF) gelişimine neden olabilir. Her şok denemesinden sonra cihaz senkron modundan çıkabilir, tekrar kontrol edin!
4. Enerji Seviyesini Ayarla:
Dar ve Düzenli (SVT/Atriyal Flutter): 50-100 Joule ile başla.
Dar ve Düzensiz (Atriyal Fibrilasyon): 120-200 Joule (bifazik) veya 200 Joule (monofazik) ile başla.
Geniş ve Düzenli (VT): 100 Joule ile başla.
Geniş ve Düzensiz: DİKKAT! Bu durum polimorfik VT veya VF olabilir. Senkronizasyon mümkün olmayabilir. Eğer ritim polimorfik VT ise senkronize kardiyoversiyon, eğer VF ise defibrilasyon (asenkronize, yüksek enerjili şok) uygulanır.
Önemli İstisna: Sinüs taşikardisi genellikle altta yatan bir probleme (hipovolemi, sepsis, anemi, pulmoner emboli) sekonder gelişen fizyolojik bir yanıttır. Anstabil bir hastada sinüs taşikardisi varsa, kardiyoversiyon etkisiz ve hatta zararlı olabilir. Tedavi, altta yatan nedeni bulup düzeltmektir!
Stabil Taşikardi Yönetimi:
Stabil taşikardi yönetiminde algoritma iki temel EKG özelliğine dayanır:
1. QRS Genişliği:
Dar QRS (< 0.12 saniye / 3 küçük kare): Ritim supraventriküler (His hüzmesinin üzerinden) kaynaklıdır.
Geniş QRS (≥ 0.12 saniye / 3 küçük kare): Ritim ventriküler kaynaklı olabilir VEYA aberran iletili bir supraventriküler ritim olabilir.
2. Ritim Düzeni:
Düzenli: R-R mesafeleri eşittir.
Düzensiz: R-R mesafeleri değişkenlik gösterir.
Bu iki özelliği birleştirdiğimizde 4 ana kategori ortaya çıkar:
1. Dar ve Düzenli
2. Dar ve Düzensiz
3. Geniş ve Düzenli
4. Geniş ve Düzensiz
1. Stabil, Dar QRS'li, Düzenli Taşikardi Yönetimi
Bu kategori genellikle Supraventriküler Taşikardi (SVT) olarak adlandırılır ve çoğunlukla AVNRT (AV Nodal Re-entran Taşikardi) veya AVRT'yi (AV Re-entran Taşikardi) içerir. Atriyal Flutter da bu gruba girebilir.
Tedavi Algoritması:
1. Vagal Manevralar: Tedavinin ilk basamağıdır ve non-invazivdir. AV nodu geçici olarak bloke ederek re-entran döngüyü kırmaya çalışır.
Modifiye Valsalva Manevrası: En etkili yöntemdir. Hastayı yarı oturur pozisyonda 10 ml'lik bir enjektöre 15 saniye boyunca üfletin. Süre sonunda hastayı hızla sırtüstü yatırıp bacaklarını 45 derece havaya kaldırın.
Karotis Sinüs Masajı: Sadece üfürüm olmadığı kesin olan hastalarda ve dikkatli bir şekilde tek taraflı uygulanmalıdır. İnme öyküsü olanlarda kontrendikedir.
2. Adenozin: Vagal manevralar başarısız olursa, tercih edilecek ilaçtır. AV nod üzerinde çok kısa süreli (saniyeler içinde) tam bir blok oluşturur.
Dozaj: 6 mg IV, HIZLI puşe (1-2 saniyede). Mümkünse en proksimal damar yolundan (örn. antekübital) verilmeli ve hemen arkasından 20 ml SF ile flush yapılmalıdır.
Yan Etkiler: Hastayı hazırlayın! Göğüste sıkışma, nefes darlığı, yüzde kızarma ve "kötü bir şey olacakmış" hissi yaratabilir. Bu etkilerin 10-20 saniye içinde geçeceğini söyleyin.
Başarısız Olursa: 1-2 dakika sonra doz 12 mg'a çıkarılarak tekrarlanabilir.
Dikkat: Astım hastalarında bronkospazmı tetikleyebileceği için dikkatli kullanılmalıdır. Geniş QRS'li taşikardilerde (özellikle VT'den emin değilseniz) verilmemelidir.
3. Kalsiyum Kanal Blokerleri veya Beta Blokerler: Adenozin etkisiz kalırsa veya kontrendike ise AV nodu bloke eden diğer ajanlar kullanılır.
Diltiazem: 0.25 mg/kg (genellikle 15-20 mg) IV 2 dakikada yavaş infüzyon. Gerekirse 15 dakika sonra 0.35 mg/kg tekrar edilebilir.
Metoprolol: 5 mg IV yavaş puşe, 5 dakikada bir toplam 3 doza kadar (15 mg) tekrarlanabilir.
2. Stabil, Dar QRS'li, Düzensiz Taşikardi Yönetimi
Bu tablo neredeyse her zaman Hızlı Ventrikül Yanıtlı Atriyal Fibrilasyon demektir. Diğer olasılıklar arasında değişken bloklu Atriyal Flutter veya Multifokal Atriyal Taşikardi bulunur.
Ana Hedef: Ventrikül Hızının Kontrolü
Burada amaç ritmi düzeltmek değil (en azından acil serviste ilk hedef bu değildir), ventrikül hızını <110/dk'nın altına çekerek semptomları rahatlatmak ve taşikardiye bağlı kardiyomiyopatiyi önlemektir.
Tercih Edilen Ajanlar:
Beta Blokerler (örn. Metoprolol): Özellikle koroner arter hastalığı veya yüksek adrenerjik durum (örn. tirotoksikoz, sepsis) olan hastalarda iyi bir seçimdir.
Kalsiyum Kanal Blokerleri (örn. Diltiazem): Genellikle hızlı ve etkili bir hız kontrolü sağlarlar. Ancak belirgin kalp yetersizliği (HFrEF, EF<%40) olan hastalarda negatif inotropik etkileri nedeniyle kaçınılmalıdır.
Özel Durumlar:
Kalp Yetersizliği Olan Hasta: Eğer hastada hipotansiyon veya dekompanse kalp yetersizliği varsa, beta blokerler ve kalsiyum kanal blokerleri durumu kötüleştirebilir. Bu durumda Digoksin veya Amiodaron daha güvenli seçenekler olabilir. Digoksinin etki başlangıcı yavaştır.
Multifokal Atriyal Taşikardi: Genellikle altta yatan ciddi bir akciğer hastalığı (KOAH alevlenmesi) veya metabolik bozukluk (hipomagnezemi, hipokalemi) zemininde gelişir. Tedavi altta yatan nedenin düzeltilmesidir. Magnezyum sülfat infüzyonu faydalı olabilir.
Geniş QRS'li Taşikardi: Tehlikeli Sularda Yüzmek
"AKSİ KANITLANANA KADAR HER GENİŞ QRS'Lİ TAŞİKARDİ, VENTRİKÜLER TAŞİKARDİ (VT)'DİR!"
Bu kural hayat kurtarır. Çünkü VT'yi aberran iletili SVT sanıp yanlış tedavi etmek (örn. Verapamil vermek) hastayı hızla hipotansiyona, şoka ve kardiyak arreste sokabilir. Ama VT gibi tedavi edilen bir SVT genellikle tolere edilir.
3. Stabil, Geniş QRS'li, Düzenli Taşikardi Yönetimi
Bu tablo büyük olasılıkla Monomorfik Ventriküler Taşikardi (VT)'dir.
Tedavi Seçenekleri:
1. Anti-aritmik İlaçlar:
Prokainamid: Birçok güncel kılavuzda, korunmuş ejeksiyon fraksiyonu olan stabil VT için ilk tercih olarak önerilmektedir. (20-50 mg/dk IV infüzyon). Hipotansiyona neden olabileceği için yakın tansiyon takibi gerektirir.
Amiodaron: En sık kullanılan ve en bilinen ajandır. (300 mg 10 dakikada IV yükleme, ardından infüzyon). Hem ventriküler hem de atriyal aritmilerde etkili olması onu çok yönlü kılar.
2. Elektif Kardiyoversiyon: Farmakolojik tedaviye yanıt alınamayan veya hastanın durumu kötüleşmeye başlayan stabil hastalarda, kontrollü koşullar altında (sedasyon ile) senkronize kardiyoversiyon bir seçenektir.
4. Stabil, Geniş QRS'li, Düzensiz Taşikardi Yönetimi
Bu en karmaşık ve potansiyel olarak en tehlikeli senaryodur. Olası tanılar şunlardır:
Aberran İletili Atriyal Fibrilasyon: En sık nedenlerden biridir. Yönetimi dar QRS'li AF gibidir (hız kontrolü).
Polimorfik Ventriküler Taşikardi: QRS morfolojisi sürekli değişir. Genellikle altta yatan bir miyokardiyal iskemi veya yapısal kalp hastalığına işaret eder.
Torsades de Pointes: Uzun QT sendromu zemininde gelişen özel bir pVT tipidir. EKG'de "burgu" şeklinde bir görünümü vardır. Tedavisi spesifiktir: Magnezyum Sülfat (1-2 gr IV yavaş infüzyon). AV nodal blokerler (adenozin, verapamil) ve birçok anti-aritmik (amiodaron, prokainamid) QT'yi daha da uzatarak durumu kötüleştirebilir!
WPW (Wolff-Parkinson-White) Sendromu ve Atriyal Fibrilasyon: Bu kombinasyon ölümcül olabilir. AF sırasında atriyumdan gelen hızlı ve kaotik uyarılar, aksesuar yol üzerinden ventriküllere filtresiz bir şekilde geçerse, çok hızlı ve düzensiz bir geniş QRS taşikardisine, takiben de VF'ye yol açabilir.
!!! KIRMIZI ALARM: WPW + AF !!!
Eğer hastanın EKG'sinde geniş, düzensiz, çok hızlı (>220/dk) bir taşikardi ve altta yatan bir WPW (delta dalgaları) şüpheniz varsa:
AV NODU BLOKE EDEN TÜM İLAÇLAR KESİNLİKLE KONTRENDİKEDİR! (Adenozin, Verapamil, Diltiazem, Digoksin ve Beta Blokerler)
Bu ilaçlar AV nodu yavaşlatarak tüm uyarıların aksesuar yola yönlenmesine ve VF'ye neden olur.
Tedavi: Stabil ise Prokainamid veya İbutilid. Hasta anstabil hale gelirse derhal senkronize kardiyoversiyon.
Sonuç ve Eve Götürülecek Mesajlar
Acil serviste taşikardi yönetimi, ilk başta karmaşık görünse de, sistematik bir yaklaşımla oldukça yönetilebilir bir süreçtir.
1. Önce Güvenlik: Hastanın hemodinamik stabilitesini saniyeler içinde değerlendirin. Anstabil ise = Senkronize Kardiyoversiyon.
2. EKG'yi Okuyun: Stabil hastada EKG sizin yol haritanızdır. Dar mı, Geniş mi? Düzenli mi, Düzensiz mi?
3. Algoritmaya Sadık Kalın: Her kategori için kanıta dayalı, belirli tedavi yolları vardır. Bunları takip edin.
4. Kırmızı Bayrakları Tanıyın: "Her geniş QRS VT'dir" kuralını ve "WPW+AF'de AV nodal bloker verme" yasağını asla unutmayın.
5. Altta Yatan Nedeni Arayın: Özellikle sinüs taşikardisi ve MAT'ta, ritmin kendisi değil, onu tetikleyen durum asıl hedeftir.
EĞİTİM ÖNERİLERİ
AİLE HEKİMLİĞİ EĞİTİMİ
Aile hekimleri, aile hekimliği asistan doktorları ve acilde asm'de çalışan doktorlar, dhy'ye hazırlananlar için faydalı olacak birçok pratik bilgi ve dikkat edilmesi gereken konuya değinilen 8 derslik eğitim.
Toplam Süre: 519 dakika
Video Sayısı: 10
Erişim Süresi: 60 gün
EBOOKLARA GÖZ ATIN:
5'Lİ EBOOK PAKETİ
Satın Al
HAYDİ BİRLİKTE VAKALANALIM
Satın Al
EKG KİTABI
Satın Al
PEDİATRİ FASİKÜLÜ (DİJİTAL BASKI)
Satın Al
Yorumlar