PARASETAMOL İNTOKS
- 14 Mar
- 3 dakikada okunur
GİRİŞ
En popüler ağrı kesici ve Zehir Danışma Merkezi’ne en sık bildirilen toksik maruziyet
Alımların çoğu intihar amaçlı ancak kazara alım da sık
İlaç bağımlı karaciğer yetmezliğinin en sık nedeni
Akut karaciğer yetmezliği vakalarının yarısından sorumlu
PATOFİZYOLOJİ
Parasetamol toksisitesi, normal metabolik yollarının doygunluğa ulaşması sonucu ortaya çıkar. Bu durum, zararlı madde içeren bir ara ürün olan N-asetil-p-benzokinonimin (NAPQI) birikimi ile ilişkilidir.
Gastrointestinal Emilim:
Parasetamolün GİS emilimi oldukça hızlıdır. Oral alımdan 90–120 dakika sonra serumdaki düzeyi pik yapar.
Çoklu ilaç alımları (örneğin opiatlar veya antikolinerjik ilaçlarla birlikte) yarılanma ömrü 2–4 saate kadar uzayabilir.
Normal Metabolizma:
Sülfasyon ve Glukuronidasyon:
Parasetamol, karaciğerde büyük oranda metabolize edilerek zararsız yapılara dönüştürülür ve böbrekler yoluyla atılır.
Sitokrom P450 Sisteminin Rolü:
Küçük bir kısmı ise özellikle CYP2E1 ve CYP3A4 enzimleri tarafından metabolize edilerek NAPQI’ye dönüştürülür.
NAPQI'nin Detoksifikasyonu ve Doz Aşımı Durumu:
Normal Koşullarda NAPQI karaciğerde glutatyon (GSH) ile konjüge edilerek zararsız metabolitlere (sistein ve merkaptürik asit) dönüştürülür ve vücuttan atılır.
Yüksek doz parasetamol alımında, sülfasyon ve glukuronidasyon yolları doygunluğa ulaşır. Bu durumda, daha fazla parasetamol sitokrom P450 enzimleri tarafından NAPQI'ye dönüştürülür.
Artan NAPQI miktarı, mevcut glutatyon rezervlerini hızla tüketir.
Hepatosellüler Hasar ve Patofizyolojik Süreç
Glutatyon depoları tükenince, serbest NAPQI karaciğer hücre proteinleriyle bağlanır. Bu etki, hücrede oksidatif strese yol açar.
NAPQI'nin proteinlerle bağlanması, karaciğer hücre membranlarının yapısal bütünlüğünü bozar ve sonuç olarak hepatosellüler nekroz ortaya çıkar.
Hasarlı hepatositlerden salınan sitokinler, sekonder hasara yol açan santral hepatik nekroza neden olur. Oluşan hepatotoksisite geri dönüşümsüzdür.
Şiddetli vakalarda, hepatotoksisite karaciğer hasarının yanı sıra çoklu organ yetmezliğine (MODS) neden olabilir.
TOKSİK DOZ
Tek seferde veya 24 saat içinde (AKUT)
Çocuklarda 200mg/kg
Erişkinlerde 10g’dan fazla alınması
48 saatten fazla bir süre içinde ardışık alımda (KRONİK)
Çocuklarda 150mg/kg/gün
Erişkinlerde 6g/gün’den fazla alınması
KLİNİK
TANI
Öykü ve serum parasetamol düzeyi
LABORATUVAR
Kan örneği, parasetamol alımından en az 4 saat sonra alınmalıdır.
Alımdan sonraki 4. saat parasetamol düzeyi
<150 mg/dL: Hepatotoksisite olasılığı düşüktür. Komplikasyonsuz iyileşme gözlenir.
>200 mg/dL: %90 hepatotoksisite riski.
Parasetamol alımından sonraki 24-48 saat içinde:
ALT ve AST düzeylerinin 1000 IU/L’yi aşması karaciğer hasarını gösterir.
Protrombin zamanı uzar (INR artar).
Serum bilirubin ve kreatinin düzeyleri yükselir.
Rumack-Matthew Nomogramı
Retrospektif hasta verilerine dayanarak hazırlanmıştır. Sadece tek seferde alınan parasetamol vakalarında kullanılır.
Risk Değerlendirmesi:
Hastaların serum parasetamol düzeyi, zehirlenmenin ciddiyetini belirlemede kullanılır. Bu düzeyler, Rumack-Matthew Nomogramı ile alınan doza ve zamana göre ölümcül risk riskini tahmin eder.
AST, ALT ve INR izlenmelidir. Yüksek parasetamol dozlarında karaciğer toksisitesi hızla gelişebilir.
Zehirlenme riskini önleme ilk 8 saat içinde yüksek olduğu için bu dönem kritik bir zaman dilimidir.
TEDAVİ
Hastanın dehidrasyonunun desteklenmesi ve organ fonksiyonlarını desteklemek için sıvı ve elektrolit tedavisi önemlidir.
Nazogastrik kateter yerleştirilerek mide içeriği boşaltılmalıdır.
Hastanın bilinç durumu iyiyse parasetamolun emilimini azaltmak amacıyla aktif kömür uygulanmalıdır.
Spesifik Tedavi: N-Asetilsistein (NAC)
Parasetamol zehirlenmesinin en etkili tedavi seçeneği N-Asetilsistein (NAC) 'dir.
NAC, glutatyon depolarını yeniler ve NAPQI metabolitini nötralize eder. Erken dönemlerde uygulanması hepatik nekrozu önler.
Parasetamol alındıktan sonraki 8 saat içinde NAC verilirse hepatotoksisiteyi önlemede etkinliği %100’e yakındır.
NAC TEDAVİSİ PROTOKOLLERİ
İlk 24 Saat İçinde:
İlaç düzeyi için kan örneği gönder.
Düzeyin sonuçlanma süresi:
Sonuç <8 saat içinde ise sonucu bekle ve Rumack-Matthew nomogramına göre tedavi başla.
Sonuç >8 saat içinde ise beklemeden ilk doz NAC tedavisine başla.
Hastanın Başvurusu >24 Saat İçinde:
Laboratuvar tetkikleri iste:
Asetaminofen düzeyi, Bilirubin, Protrombin zamanı,Transaminaz düzeyleri (ALT/AST)
NAC protokolüne hemen başla.
IV NAC TEDAVİSİ
ilk saatte 250 ml %5 dekstroz içinde 150 mg/kg’dan 30-60 dakikada
500-1000 ml %5 dekstroz içinde 50 mg/kg’dan 4 saatlik infüzyon
500-1000 ml %5 dekstroz içinde 100 mg/kg’dan 16 saatlik infüzyon
ORAL NAC TEDAVİSİ
Tedavi süresi uzun (72 saat).
Tadı hoş değil.
Israrcı bulantı kusma olan hastalarda ondansetron (zoffran) verilmelidir.
140mg/kg yükleme
Daha sonra 70 mg/kg 4 saatte bir (3 gün toplam 17 doz)
TABURCULUK VE TAKİP
Asetilsistein tedavisi gerektiren tüm hastalar tedavi bitinceye kadar hastanede izlenmelidir.
İstemli alım olan hastalarda ölüm düşüncesinin varlığı atlanmamalıdır. Taburculuk öncesi psikiyatri değerlendirmesi
Olgunun Zehir Danışma Merkezine-114 bildiriminin yapılması
Taburculuk öncesi 4-6 saat takip edilmek şartı ile şu hastalar taburcu edilebilir:
• Hepatatoksisite riski taşımayan hastalar
• Nomogram altında kalan parasetamol seviyesi
• Normal transaminaz seviyeleri
• Eş zamanlı olarak alınan toksik olabilecek diğer ilaçların dışlanması
EĞİTİM ÖNERİLERİ
AİLE HEKİMLİĞİ EĞİTİMİ
Aile hekimleri, aile hekimliği asistan doktorları ve acilde asm'de çalışan doktorlar, dhy'ye hazırlananlar için faydalı olacak birçok pratik bilgi ve dikkat edilmesi gereken konuya değinilen 8 derslik eğitim.
Toplam Süre: 519 dakika
Video Sayısı: 10
Erişim Süresi: 60 gün
EBOOKLARA GÖZ ATIN:
Comentários