Merhaba arkadaşlar,
Bu yazımızda kışın gelmesi ile acil servis, ASM ve klinik yansımasına göre ilgili branş polikliniklerine başvurabilecek, akut ve kronik başvuru ile gelebilecek karbonmonoksit intoksikasyonu ile ilgili kısa bir hatırlatma yazısı derleyelim istedim. CO bilindiği üzere oksijen periferik dokulara salınımını engellemesine bağlı olarak, kalpte iskemiye bağlı göğüs ağrısı, anjina vb, nörolojik olarak; unutkanlık, senkop, denge bozuklukları, ,akciğer ve metabolizma açısından; efor-istirahat dispnesi vb gibi oksijenin yetmezliğine bağlı farklı organ yetersizlikleri ile başvurabilirler. Örnek olgumuz banyo sonrası anamnezinde senkop geliştiren bir olgu olarak bir çok kez başvurmuş, ancak anamnezde kişi anlatmaz veya bizler sorgulamaz isek tanısı çok zor konulacak ve geç tanı ile maalesef mortal olabilecek de bir durum. Akut gelişen birkaç sistem şikayetlerinde genellikle kış aylarında (elbette doğalgaz ve mangal gibi durumlarda diğer mevsimlerde de ) mutlaka aklımızın bir köşesinde olmasında fayda var. Faydası olması dileğiyle…
Olgu
Akut Koroner Sendrom ve Non-ST MI ön tanısı ile hastanemiz Kardiyoloji Anabilim Dalı yoğun bakım ünitesinde yatmakta olan 51 yaşında kadın hasta HBO tedavisi açısından kliniğimize danışıldı.
2 yıldır bilinen hipertansiyon dışında hastalığı olmayan hasta, kliniğimize danışılmasından bir gün önce banyo sonrası senkop öyküsü nedeniyle nedeniyle 112 tarafından en yakın acil servise götürülmüş.
Acil servise ulaştığında bilinci kapalı olan hastanın karboksihemoglobin (COHb) düzeyi %44.9 tespit edilmiş ve başka bir merkezde 1 seans HBO tedavisi almış. Tedavi sonrası bilinci açılan hastanın COHb düzeyinin %14,6’ya gerilediği görülmüş. HBO öncesi yapılan tetkiklerinde CK-MB değeri 35 U/L, troponin I değeri 1.251 pg/ml tespit edilen hastanın EKG’sinde de non-spesifik değişiklikler izlenmesi üzerine hastanemiz kardiyoloji yoğun bakım ünitesine kabul edilmiş.
YBÜ’ne yatışından sonra yapılan tetkiklerinde Troponin T 187 pg/ml’den 159 pg/ml’e gerilemiş ve arteryel COHb düzeyi:%1 olarak ölçülmüş. Bulantı-kusma, baş ağrısı, göğüs ağrısı yakınmaları devam eden ve halen EKG’de non-spesifik değişiklikleri olan hasta tarafımıza danışıldı ve HBO tedavisine devam etmesi uygun bulundu.
Hastanın anamnezi derinleştirildiğinde, son 1,5 yıl içinde neredeyse her banyo sonrası senkop yakınması olduğu ve bu nedenle birçok kez hem acile hem de polikliniğe başvurduğu öğrenildi. Fiziki detaylar sorgulandığında şofben banyo içerisinde ve bacalı olduğu bilgisi edinildi. Hasta, genel olarak hep banyoda 15-20 dakika geçirdiğini, bu sefer de diğer günlerden farklı olmadığını belirtti.
Bu 1,5 yıllık sürede hiç CO düzeyi bakılmayan hastanın birçok nörolojik hastalık açısından değerlendirildiği ve yapılan BT, EEG gibi tetkiklerin normal olduğu belirlendi. Diğer aile bireyleri de benzer yakınmalar için sorgulandı ancak banyoda en fazla 15-20 dk kaldıklarını ifade eden aile bireylerinde benzer yakınmaların olmadığı öğrenildi. Kliniğimizde 1 seans daha HBO tedavisi alan hasta, klinik bulguların gerilemesi ve laboratuvar sonuçlarının düzelmesi ile taburcu edildi.
Kardiyoloji kliniği tarafından yapılan Koroner Anjiyografisi de normaldi. Olay sonrası İGDAŞ tarafından evde yapılan incelemede, banyodaki baca boşluğundan karbonmonoksit sızıntısı tespit edildiği ve gerekli onarımların yapıldığı öğrenildi. Hasta 3 ay süreyle takip edildi ve bu sürede hastada hiçbir yakınma ve bulgu tekrar etmedi.
Kardiyak etki açısından püf nokta:
Karbonmonoksit intoksikasyonunda ; Kardiyak tutulum, karbonmonoksidle karşılaşmadan hemen sonra oluşabileceği gibi, birkaç gün sonrada gerçekleşebilir.
Çarpıntı, sinüs taşikardisi ve atriyal fibrilasyon, ventriküler ekstrasistol gibi aritmiler gözlenebilir
Şiddetli vakalarda, bradikardi ve atrioventriküler tam blok görülebilir.
İskemik kalp hastalığı olanlarda, anjina pektoris ve miyokard infarktüsü tetiklenebilir.
Elektrokardiyografik ST segment ve T dalga değişiklikleri sık olarak görülebilir. Geçici sağ ve/veya sol ventrikül duvar hareket bozuklukları mevcut olabilir. % 100 oksijen verilmesi, yatak istirahati ve ciddi ritim veya iletim bozukluklarının düzeltilmesi hızla iyileşmeye yardımcı olur.
Karbonmonoksit Zehirlenmesi
♦CO renksiz, kokusuz, tatsız ve irritan olmayan bir gaz olup; atmosferik konsantrasyonu %0,1’in altındadır.
♦Egzoz gazları, yangınlar ve karbon içeren bileşiklerin yanma reaksiyonu mekanizması sonucu ya da tam olarak yanma reaksiyonun tamamlanamadığı ısınma sistemlerine bağlı zehirlenmeler görülmektedir
♦CO zehirlenmesinden gerçekleşen ölümlerin %80’den fazlası kapalı alanlardaki ısınma kaynakları sonucu olduğu saptanmıştır
♦Amerika Birleşik Devletleri’nde acil servislere yıllık ortalama 40,000 başvuru olduğu bunların 5,000 ile 6,000 arasında değişen sayılarda ölümle sonuçlandığı bilinmektedir.
♦Ülkemizdeki istatistikler incelendiğinde; en çok zehirlenme ve ölümle sonuçlanan CO zehirlenmesi, ısınma kaynaklı kullanılan sobaya bağlı olduğu ve son dört yıllık (2011-2014) istatistiklere göre en çok Gaziantep’te bu olgulara rastlandığı saptanmıştır.
♦COHb’nin insanlarda normal düzeyleri %0,5-1,5 iken, sigara içenlerde %4-9 düzeylerine çıkar, yenidoğanda ise %3-7 civarındadır.
♦ Karbon monoksit zehirlenmesinde ilk bulgular COHb %10-15 düzeyine yükseldiğinde başlar,
♦%20-50 düzeyinde iken toksisite belirginleşir ve %50-60 düzeyini aştığında ise öldürücü olabilir.
♦ CO hemoglobine oksijenden 200-250 kat fazla affinite gösterip COHb oluşturur ve oksijen dissosiyasyon eğrisini sola kaydırarak dokulara oksijen sunumunu azaltır.
♦Akut zehirlenmede bulgular non-spesifik olup hafif düzeyde (COHb %1520 arasında iken), özellikle frontal baş ağrısı, baş dönmesi, kas ağrısı olabilirken, COHb %21-35 aralığında iken bulgulara konfüzyon ve hafıza problemleri eşlik edebilir. Daha yüksek düzeyler kusma, taşikardi, aritmiler, miyokard infarktüsü, hipotansiyon, bilinç kaybı ve ölüme yol açabilir.
♦Kronik intoksikasyonda ise yorgunluk, halsizlik, hafıza ve uyku problemleri, emosyonel bozukluklar, karın ağrısı, hipoksiye bağlı polisitemi, ishal görülebilir. Hastalarda ayrıca akut intoksikasyondan sonra sekel nörokognitif bozukluklar, periferik nöropatiler, yürüme bozuklukları, Parkinson hastalığı veya sendromu, işitme ve denge kayıpları, demans ve psikoz gelişebilir.
♦ Tanı öykü ve kan gazı örneğinde COHb düzeyinin yüksek bulunmasıyla konur.
♦Karboksi ve oksi Hb ayırımını yapamadığından nabız oksimetre ile ölçülen oksijen satürasyonunu ve kan gazı incelemesinde PaO2 normaldir. Bu tetkiklerin tanısal değeri yoktur
♦ Tedavide, temel yaşam desteğine ek olarak geri solumasız oksijen maskesiyle veya endotrakeyal tüp aracılığıyla 10-15 L/dakika hızında %100 normobarik oksijen uygulanmalı, bu işleme COHb düzeyi %5-10’un altına gerileyene kadar veya hastada bulgular kaybolana kadar yaklaşık 4-6 saat devam edilmelidir
♦ COHb yarı ömrü oda havasında 300 dk iken, yüksek akımlı geri solumasız maske ile 90 dakika, hiperbarik O2 tedavisi ile 30 dakikaya kadar düşer.
Kaynaklar:
1- Şimşek, A., & Mirasoğlu, B. (2014). ŞÜPHELİ TEKRARLAYAN KARBONMONOKSİT ZEHİRLENMESİ-OLGU SUNUMU. Journal of Istanbul Faculty of Medicine, 77(2), 29-30.
2- Tolu Kendir, Ö., Yılmaz, H. L., Sarı Gökay, S., Özkaya, A. K., & Çelik, T. (2016). Tanısı Ailesi Tarafından Reddedilen Bir Olgu: Karbonmonoksit Zehirlenmesi.
3- Bulut, H. T., & Yetkin, D. İ. (2023). Karbon Monoksit Zehirlenmesi.
EĞİTİM ÖNERİLERİ
AİLE HEKİMLİĞİ EĞİTİMİ
Aile hekimleri, aile hekimliği asistan doktorları ve acilde asm'de çalışan doktorlar, dhy'ye hazırlananlar için faydalı olacak birçok pratik bilgi ve dikkat edilmesi gereken konuya değinilen 8 derslik eğitim.
Toplam Süre: 519 dakika
Video Sayısı: 10
Erişim Süresi: 60 gün
EBOOKLARA GÖZ ATIN: