top of page

TUS TERCİH SÜRECİNDE ENFEKSİYON HASTALIKLARI VE KLİNİK MİKROBİYOLOJİ UZMANLIĞINI SEÇMEK

Güncelleme tarihi: 23 Tem 2023

2018 yılından beri İnstagram’da yer alan @enfektif hesabında hekim arkadaşlarımıza gerek meslek hayatları ile ilgili sorularda, gerekse uzmanlık seçim süreçlerinde yardımcı olmaya; sorularını yanıtlamaya çalışıyorum.


Tıpta uzmanlık sınavını (TUS) geride bıraktığımız bugünlerde beeakademi.net blog bölümünde de Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji uzmanlığı (EHU) ile olumlu ve olumsuz düşüncelerimi anlatmaya çalışacağım. Ne kadar objektif olmaya çalışsam da duygu, düşünce ve tecrübelerim ile ortaya çıkan yaşanmışlıklar sebebiyle; elbette bu görüşler subjektiftir.


TUS’ta bölüm seçimi elbise seçmeye benzer. Herkesin vücut yapısı, giyim tarzı ve kıyafet önceliği farklıdır. Sizin ‘yakıştığını’ düşündüğünüz bir elbise başkası için aksini düşündürebilir. O sebeple oldukça kişisel bir konu olan branş seçimi için arkadaşlara önerim yazmayı planlandıkları bölüm için bir A4 sayfayı alıp ikiye bölsünler. Bir yarısına o branşın olumlu yanlarını, diğer yarısına da olumsuz yanlarını madde madde yazsınlar. Sonrasında bir bütün olarak kağıda bakarak değerlendirme yapsınlar.


Olumlu ve olumsuz yönleriyle Enfeksiyon Hastalıkları (EHU) branşına buyrun başlayalım.


1) SÜRE

Eğitim süresi beş yıldır. Üç yılda uzman olunabilecek bölümler düşünüldüğünde bu süre uzun sayılabilir. Beş yıllık süreyi kısa bulan akademik unvanlı hocalarımız ve uzun bulan asistanlarımızın / uzman doktorlarımızın aksine ben sürenin dengeli olduğuna inanıyorum.



2) EĞİTİM ZORLUĞU

Mikroorganizma kaynaklı bütün hastalıklar bu branşın gündeminde yer almaktadır. Bakteriyoloji, viroloji, mikoloji, parazitoloji, bağışıklama, hastane enfeksiyonları esas konular arasında yer almaktadır. Ayrıca hastalarda enfeksiyöz ve non-enfeksiyöz sebepleri etkin ayırabilmek, immünoloji bilmek, yatırılan multiple komorbiditesi olan hastaları doğru takip edebilmek için de iyi bir dahiliye bilmek gerekmektedir. Yani koca bir mikrobiyoloji bilimi ile derya deniz dahiliye konuları EHU eğitim zorluğunu oluşturmaktadır.


Teorik yükün yanı sıra pratik uygulamalar (laboratuvar incelemeleri) de zorluğun bir başka boyutudur. Örneğin menenjit hastasını acil serviste hem öykü alıp muayene etmek, ardından lomber ponksiyon yapmak, sonrasında da alınan Beyin omurilik sıvısının laboratuvarda boyamak ve incelemek, kültürünü yapmak (teorik bilgi + laboratuvar becerisi + invaziv işlemler) hem vakit hem de beceri gerektiren işlemlerdir.

Özetle Dahiliye + Mikrobiyoloji bilme zorluğu nedeniyle teorik yük oldukça geniştir. Bu kadar geniş teorik yükün yer aldığı sahada uzmanlık eğitimi almak hem zor, hem emek ve ciddi vakit isteyen bir iştir. O sebeple ortalama bir ihtisas dalına göre çok daha zor bir eğitim zorluğu içerir.


3) MAAŞ

Puan ve performanstan bağımsız olarak ortalamadan döner alan bu branş hekimlerinin yaptığı işler aslında pek görünür değildir. Perde arkasında çalışılır. Özellikle Enfeksiyon Kontrol Komitesi işleri puan getirmez, cerrahi branşlar gibi puan alabileceğiniz uygulamalar yoktur. Yönetmelikte hastane ortalamasını geçerseniz yaptığı puan üzerinden ödeme alacağınız, geçemezseniz de ortalamadan ücret alacağınız (gerçi bunun adı da şimdilerde teşvik oldu galiba) ibaresi yer alsa da puan getiren bir uygulamanız olmadığı için pek performans yapamazsınız. O sebeple ortalamadan ücret alırsınız.


Ortalamadan döner almak iyi mi?

Benim gibi düşünenler için yani çok hasta bakayım, çok işlem yapayım da teşviği çok alayım demeyenler için iyi. Tıp fakültesine başladığım günlerden beri hep eleştirilen ama değiştirilemeyen bir sistem olan ‘Mario altınlarını toplama’ yarışı bana hep saçma gelmiştir. Benim hayat felsefemde daha çok hasta bakmak değil de etkin hasta bakmak (yani hastaya bütüncül yaklaşmak) yer alır. Bu yaklaşım ise mevcut Türk Sağlık yapılanmasında imkansızdır. O sebeple de ortalamadan döner almak benim gibiler için oldukça iyi bir fırsattır. Ama hep ortalamadan bir ücret almak, diğer branşlar fazla puan yaparak çok kazanırken daha cüzi ücretlere razı olmak herkesin yaşam ve düşünce tarzına uymayabilir.


4) İŞ YÜKÜ

Hunharca konsültasyon istenen bu branşın en önemli dezavantajı maalesef iş yüküdür. Acil servisten, yoğun bakımdan veya yataklı hasta takip edilen kliniklerden şu şekilde konsültasyonlar alırsınız;

“CRP yüksek. TDRO”

Aranızda TDRO diye kısaltılan ifadenin ‘tarafınızca değerlendirilmesi rica olunur’ olduğunu bilmeyenler olabilir. Bir EHU olarak bu tür konsültasyon isteklerini reddetmekten bıkıp usanabilirsiniz. Hekimler ne olursa olsun -iş yoğunluğu asla bahane olamaz- konsültasyon isteklerinde;

* Hastanın şikayet ve anamnezini

* Fizik muayene bulgularını

*Düşünülen ön tanıları belirterek konsültasyon isteğinde bulunmalıdır.

Ancak bugünkü sağlık sistemimizde en ayrıntılı yazdığını söyleyen hekimler bile konsültasyon isteğine sadece CRP, Lökosit, Tam idrar tetkiki gibi laboratuvar sonuçlarını yazmaktadırlar. Bu yetersizdir. Kesinlikle yanlıştır. Laboratuvar sonucu yazmakla vakit kaybedilmesi de bence anlamsızdır. Hekimin burada hastanın anemnez ve muayene bulgularını özetlemesi gerekmektedir.

Peki ülkemizde niçin konsültasyon isteğinde sadece ‘CRP 300, TDRO’ yazılmaktadır?

Kestirmeden söyleyelim iş yoğunluğundan daha çok hekimlerin öykü almak ve muayene bulgularını paylaşmaktaki özgüven eksiklikleridir. Normalde; yaş, başvuru yakınması, yakınma ve hikayenin kronolojisi, muayene bulguları ve ön tanıları içermesi gereken bir istek notu sadece CRP VE TDRO gibi anlamsız büyük harf kümeleri ile istenebilmektedir. CRP yüksekliğini telefon ucunda danışan hekim arkadaş, öykü vermeden, muayene bulgularını aktarmadan, hastada düşündüğü olası odakları belirlemeden sadece CRP’nin 200 veya 300 oluşu nedeniyle sizden bir tahmin bekleyebilmektedir. Hasta perfore apandisit çıkabileceği gibi subaraknoid kanama da olabilir, idrar yolu enfeksiyonu diye danışılıp ileus olduğu anlaşılabilir. Bu tür yanlışlıkların düzeltilmesi için de tıp fakültesi eğitimlerinin kalitesinin modern çağın gereklerine uygun olarak düzenlenmesi ve eğitim / öğretim veriminin artırılması gerekmektedir. Bu apayrı konuya hiç girmeden CRP ile ilgili linki buraya bırakıp https://www.instagram.com/p/B2wTg3OnBpu/ biz asıl konuya devam edelim.



Acil servisten aranma sıklığınız çalıştığınız kuruma, acil hekimine, kurumdaki diğer branşların hasta yatırma performansına göre değişir. Enfeksiyon Hastalıklarının zorlandığı konuların başında bu husus gelir. İş yükü başlığına burada bir ara vererek; önce Enfeksiyon Hastalıkları ne amaçla kurulmuş, hangi misyonu var ona bakalım.


Tıpta Uzmanlık Kurulu (TUK), Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji asistanlarının çekirdek eğitim müfredatını oluştururken temelde iki konuyu ön plana çıkarmış.


Birincisi hekim hastadan öykü alsın, muayene etsin, ön tanılar belirlesin sonra da laboratuvarda belirlediği ön tanıların mikrobiyolojik testlerini yapsın. Yani mikrobiyolojik örneği çalışacak hekim, hastayı klinik olarak görerek değerlendirsin hem de hangi örneği olası patojenleri düşünerek nasıl çalışacağına karar versin, yorumlasın. Yani santral sinir sistemi enfeksiyonunda tüberküloz veya listeria olasılığı varsa ona göre değerlendirsin. Bir akciğer lezyonunda CMV veya Aspergillus şüphesi varsa hastadaki laboratuvar incelemesini ona göre planlasın. Bu yorumu ile de hastayı takip eden ana branşa (yoğun bakım uzmanına, anestezi uzmanına, cerrahi branşlara, dahili branşlara vs) tedavi ve komplikasyon yönetimi konusunda konsültasyon desteği versin.


İkincisi de yanlış antibiyotik kullanımını azaltsın, Böylece antibiyotik direnci azalsın, etkin tedaviler uygulansın, antibiyotik kullanımından kaynaklanan yan etkiler olmasın vesaire.


Batıda birçok ülkede Enfeksiyon Hastalıklarının yataklı servis hizmeti yerine konsültan hizmet verirler. Yani; taşsız kolesistit yatırmazlar hasta için en uygun antibiyotiğin seçilmesine yardımcı olurlar, apse yatırmazlar; apse materyalinin incelenmesini yaparak hastanın bireysel özelliklerine göre en uygun antibiyotiği seçerler. Pnömoni, piyelonefrit, endokardit, sepsis gibi hastalıklar için de örnekler uzatılabilir.


Peki bizde nasıl?

Bizde, standartizasyon yok. Çoğu üniversitede ilgili akademisyenlerin etkisi ile bazı alışkanlıklar otumuş. Bazı il üniversitelerinde Enfeksiyon, bazı il üniversitelerinde ilgili branş yatırarak takip etmiş/ediyor. Bu durumun sonucunda da ilgili üniversitelerden mezun olarak uzmanlığını alan hekimlerin çalıştığı ikinci basamak kurumlarda acil serviste kaos ortaya çıkabiliyor. ‘O yatırsın’ ‘Nayır, o yatırsın’ ‘Ne münasebet canım hasta bizlik değil, enfeksiyonluk, o yatırsın’. Cerrahi müdahale gerektiren apse için yatış düşünmeyen branş hastayı yatırdıktan sonra anestezi hazırlığı diyebilir. Renal taşa müdahale edilmeden ürosepsis tablosu düzelmeyeceği halde ilgili bölüm tarafından yatış düşünülmeyebiliyor. Debritman gerektiren diyabetik ayak enfeksiyonlarında ‘acil müdahale düşünülmedi’ denilebiliyor (sanki işi gücü bırak, koş gel hastayı operasyona al deniliyormuş gibi).


Günümüz Türkiye acilleri enfeksiyon açısından tam bir kaostur. Çünkü her branşın bir enfeksiyonu vardır ve bu branşlar işlerine gelmediği zaman topu enfeksiyon hastalıklarına atmayı tercih edebilmektedirler. Zira Enfeksiyon Hastalıkları lastik bir branştır. Her yere çekilebilmektedir çünkü lastik gibi uzar. Odak kontrolü olmadan kür sağlanamayacak hastalıklar antibiyoterapi gerekçesi ile EHU’ya kalır. Hal böyle olunca da EHU’ya her branştan paslanan pekçok hasta ve iş yükü nedeniyle, EHU yapması gereken laboratuvar incelemelerini yapmaz, yapamaz. Laboratuvar eksik kalınca da tanı/tedavi kalitesi düşer. Antibiyotik onaylarını da üstünkörü yapmaya başlar. Böylece asıl yapması gereken işleri bırakıp diğer branşların boşalttığı sahaya dolgu malzemesi olmak mecburiyetinde kalır. Sonuç olarak da özellikle periferde hastaların enfeksiyon tanıları -laboratuvar ayağı eksik kaldığı için- efektif olmaz ve tanı konulma süreçleri olumsuz etkilenir. Diğer branşların antibiyotik onayları etkin değerlendirilmez ve antibiyotik direnci başta olmak üzere pekçok morbidite ve mortalite sorunsalı yaşanır.


Sadece servis hastaları değil periferde Enfeksiyon Hastalıklarını daha fazla zorlayan konuların başında yoğun bakıma primer hasta yatışı gelmektedir. Ve bana göre güncel en önemli sorun budur. Olay şöyle olur; hasta acil servise ‘yemiyor, içmiyor, oral almıyor’ diye getirilen immobil hastadır. Acil hekimimiz kan gazına göre hastayı entübe eder, sepsis düşünür ve yoğun bakıma almaya karar verir. Tam idrar tetkikinde gördüğü lökosit nedeniyle odağın da idrar olduğuna kanaat getirerek hastayı sizin adınıza siz istemeseniz dahi yoğun bakıma yatırır. Ayda 10-15 gün icapçı olduğunuz bir ikinci basamak sağlık kuruluşunda hastanede o hastayı yoğun bakımda takip edebilecek yoğun bakım konusunda eğitim almış ilgili branşlar dururken (hastanede nöbetçi iken) hastanın CRPsi yüksek olduğu için veya tam idrar tetkikinde lökosit olduğu için veyahut da başka bir saikle sizin adınıza (siz evde olsanız ve nöbetçi değil de icapçı olsanız bile) devredilir. Halbuki Enfeksiyon Hastalıklarının çekirdek eğitim müfredatında yoğun bakımda hasta takibine dair en ufak bir invaziv girişim yetkinliği yoktur. Tamam siz her hekim gibi hastayı entübe etme meziyetine sahipsiniz ama ya mekanik ventilatör ayarları nasıl olacaktır? PEEP, FiO2, tidal volüm entübasyonun ilk saatlerinde nasıl ayarlanmalıdır? Bunların cevabı sizin eğitimini aldığınız o geniş çekirdek eğitim müfredatında yoktur. Sedoanaljezi, hipotansiyon yönetimi gibi teorik bilgi programı yoktur. Yani, EHU aslında yoğun bakımda hasta takibi konusunda yetkin değildir. Tıpkı dermatoloji, psikiyatri, göz, fizik tedavi uzmanları gibi. Evet yoğun bakımda hasta takibi konusu karmaşık/karışık ve kötü. Üzüldüğüm konuların başında da EHU’ların bu yetkinliklerinin (yani yoğun bakımda hasta takibinin) olmadığının Acil Tıp Uzmanları, Dahiliye, Anestezi gibi ortak çıkar çatışmasının yaşandığı branşlar tarafından görmezden gelinmesidir. Olması gereken ise ilgili branşların hastayı yatırıp antibiyoterapinin ve tedavinin planlanmasında EHU’dan konsültasyon istemesidir. Son olarak, EHU’ların yoğun bakım konusunda eğitimlerinin olmadığı konusu bakanlık tarafından farkedilince (benim resmi yazışmalarım bu konuda ne kadar etkili oldu bilemiyorum) 2021 yılında iki aylık göstermelik bir yoğun bakım rotasyonu getirildi.



Enfeksiyon Hastalıklarında iş yoğunluğunun en önemli sebebi konsültasyon fazlalığı ve antibiyotik onaylarının gereksizliğidir. Hastasını doğru dürüst muayene etmeden, öyküsünü gözden geçirmeden konsültasyon isteyen meslektaşlarımız konsültasyon miktarını ve bu talebin sonlandırabilme süresini çoğaltsa da EHU’nun en önemli iş yoğunluğu onaylardır. Antibiyotik onayları.


Ülkemizde yatan her hastaya antibiyotik başlama, cerrahi prosedür uygulanan her hastaya antibiyotik reçete etme, tanımlanan her enfeksiyona -bakteriyel olsun olmasın viral veya paraziter hatta fungal olsa bile- antibiyotik reçete edilmektedir. Halbuki bunların çok önemli bir kısmı gereksizdir, hekim alışkanlığıdır, hekimlerin yersiz kaygıları veya hastaların cüretkar talepleridir. İşte antibiyotik onayı kısmı Enfeksiyon uzmanlarını, meslektaşlarını ikna etmek, ilaç direncini azaltmak için ölçüp biçmek gibi sebeplerle yormaktadır. Akılcı antibiyotik kullanım konusunu burada keselim zira başka bir yazı konusu olarak zaman olursa beeakademi.net adresinde paylaşırız.


5) MESLEKİ TATMİN

Enfeksiyon hastalıklarında tanısal belirteçler çoğu zaman nettir. Mikrobiyolojik ve biyokimyasal veriler ile düşünülen tanıları desteklemek ve dışlayabilmek tıbbın soyut ve müphem alanları ile ilgilenen diğer dallarının aksine somut deliller ile konuşmayı getirir.


Yani hasta gelir pnömoni, menenjit, idrar yolu enfeksiyonu tanısı koyar; verdiğiniz tedavi ile dramatik yanıt alır, sonra da klinik tablonun düzelmesi ile taburcu edersiniz. Antibiyoterapinin hızlı yanıt sağlamasının mesleki tatmini artırdığını düşünüyorum.


6) KARİYER

Uzman olduktan sonra çalışma yapmışsanız, yabancı dil konusunda sorun yoksa akademisyenliğe yönelebilir, devlet hastanelerinde uzman olarak çalışabilirsiniz. Özel sektör imkanının diğer branşlara göre daha kısıtlı olduğunu söyleyebilirim. Veya özel sektörde çalışma halinde ücretlendirmenin tatmin edicilikten uzak olması muhtemeldir.


SONUÇ

A4 kağıdının sağ ve sol yarısına olumlu-olumsuz sıralayabileceğiniz maddeleri bulabileceğiniz yazıyı burada kesiyorum. Eksikler elbette vardır. Soru ve katkılarınız için instagram@enfektif adresine veya sunguroglan@gmail.com adresine yazabilirsiniz.

Saygı ve sevgilerimle…


 



İlgili Yazılar

Hepsini Gör

コメント


bottom of page